Bekemv – SmPC

1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL

BEKEMV 300 mg concentraat voor oplossing voor infusie

2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

Eculizumab is een gehumaniseerd monoklonaal (IgG_2/4κ)-antilichaam dat door middel van recombinante DNA-technologie in een CHO-cellijn wordt geproduceerd.

Eén injectieflacon van 30 ml bevat 300 mg eculizumab (10 mg/ml).

Hulpstof(fen) met bekend effect

Elke ml oplossing bevat 50 mg sorbitol. Elke injectieflacon bevat 1.500 mg sorbitol. Elke injectieflacon bevat 3,0 mg polysorbaat 80 (30 ml injectieflacon).

Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.

3. FARMACEUTISCHE VORM

Concentraat voor oplossing voor infusie.

Heldere tot opalescente, kleurloze tot lichtgele oplossing met een pH van 5,2 en een osmolaliteit van ongeveer 250-350 mOsm/kg.

4. KLINISCHE GEGEVENS

4.1 Therapeutische indicaties

BEKEMV is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen en kinderen voor de behandeling van

• Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH). Bewijzen van de klinische voordelen zijn aangetoond bij patiënten met hemolyse met een of meer klinische symptomen indicatief voor een hoge activiteit van de ziekte, ongeacht een voorgeschiedenis van transfusies (zie rubriek 5.1).
• Atypisch hemolytisch-uremisch syndroom (aHUS) (zie rubriek 5.1).

4.2 Dosering en wijze van toediening

BEKEMV moet worden toegediend door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg en onder het toezicht van een arts met ervaring in de behandeling van patiënten met hematologische en renale stoornissen.

Voor patiënten die de infusies in het ziekenhuis goed hebben verdragen, kan toediening van de infusie thuis worden overwogen. De beslissing of een patiënt de infusies thuis kan ontvangen, moet worden gemaakt na een beoordeling en aanbeveling door de behandelend arts. Thuisinfusies moeten worden uitgevoerd door een bevoegd beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg.

Dosering

PNH bij volwassenen

Het doseringsschema voor PNH voor volwassen patiënten (≥ 18 jaar) bestaat uit een initiële fase van 4 weken, gevolgd door een onderhoudsfase:

• Initiële fase: 600 mg BEKEMV toegediend via een wekelijkse, 25 – 45 minuten

  (35 minuten ± 10 minuten) durende intraveneuze infusie gedurende de eerste 4 weken.

• Onderhoudsfase: 900 mg BEKEMV toegediend via een 25 – 45 minuten

  (35 minuten ± 10 minuten) durende intraveneuze infusie in de vijfde week, gevolgd door 900 mg BEKEMV toegediend via een 25 – 45 minuten (35 minuten ± 10 minuten) durende intraveneuze infusie elke 14 ± 2 dagen (zie rubriek 5.1).

aHUS bij volwassenen

Het doseringsschema voor volwassen patiënten (≥18 jaar) bestaat uit een initiële fase van 4 weken, gevolgd door een onderhoudsfase:

• Initiële fase: 900 mg BEKEMV toegediend via een wekelijkse, 25 – 45 minuten

  (35 minuten ± 10 minuten) durende intraveneuze infusie gedurende de eerste 4 weken.

• Onderhoudsfase: 1.200 mg BEKEMV toegediend via een 25 – 45 minuten

  (35 minuten ± 10 minuten) durende intraveneuze infusie in de vijfde week, gevolgd door 1.200 mg BEKEMV toegediend via een 25 – 45 minuten (35 minuten ± 10 minuten) durende intraveneuze infusie elke 14 ± 2 dagen (zie rubriek 5.1).

Pediatrische patiënten met PNH en aHUS

Pediatrische PNH- en aHUS-patiënten met een lichaamsgewicht ≥ 40 kg worden respectievelijk behandeld met de doseringsaanbevelingen voor volwassenen.

BEKEMV is gecontra-indiceerd voor gebruik bij kinderen jonger dan 2 jaar (zie rubriek 4.3).

Bij pediatrische PNH- en aHUS-patiënten ouder dan 2 jaar met een lichaamsgewicht minder dan 40 kg bestaat het doseringsschema van BEKEMV uit:

Eculizumab is niet onderzocht bij patiënten met PNH die minder dan 40 kg wegen. De dosering van eculizumab die moet worden gebruikt bij pediatrische patiënten met PNH die minder dan 40 kg wegen, is identiek aan de op het gewicht gebaseerde doseringsaanbeveling die wordt gegeven voor pediatrische patiënten met aHUS. Op basis van de farmacokinetische (FK)/farmacodymamische (FD) gegevens die beschikbaar zijn voor patiënten met aHUS en PNH die behandeld werden met eculizumab, leidt dit op lichaamsgewicht gebaseerde doseringsschema voor pediatrische patiënten naar verwachting tot een werkzaamheids- en veiligheidsprofiel dat vergelijkbaar is met dat voor volwassenen.

Aanvullende dosering van BEKEMV is noodzakelijk bij gelijktijdige PF/PI/IP (plasmaferese, plasmawisseling of infusie met vers ingevroren plasma), zoals hieronder beschreven:

Afkortingen: PF/PI/IP = plasmaferese, plasmawisseling, infusie met plasma

Controle van de behandeling

aHUS-patiënten moeten worden opgevolgd voor tekenen en symptomen van trombotische microangiopathie (TMA) (zie rubriek 4.4 aHUS laboratoriumonderzoek).

Behandeling met BEKEMV wordt aanbevolen voor de rest van het leven van de patiënt, tenzij stopzetting van BEKEMV klinisch aangewezen is (zie rubriek 4.4).

Specifieke populaties

Ouderen

BEKEMV kan aan patiënten van 65 jaar en ouder worden toegediend. Er zijn geen aanwijzingen die doen vermoeden dat bij de behandeling van ouderen speciale voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen – hoewel ervaring met eculizumab in deze patiëntenpopulatie nog beperkt is.

Nierfunctiestoornis

Voor patiënten met een nierfunctiestoornis hoeft de dosis niet te worden aangepast (zie rubriek 5.2).

Leverfunctiestoornis

De veiligheid en werkzaamheid van BEKEMV zijn niet onderzocht bij patiënten met een leverfunctiestoornis (zie rubriek 5.2).

Wijze van toediening

BEKEMV mag niet worden toegediend als intraveneuze push- of bolusinjectie. BEKEMV mag alleen toegediend worden via een intraveneuze infusie zoals hieronder beschreven.

Voor instructies over verdunning van het geneesmiddel voorafgaand aan toediening, zie rubriek 6.6.

De verdunde oplossing van BEKEMV moet bij volwassenen in 25 – 45 minuten (35 minuten ± 10 minuten) en bij pediatrische patiënten jonger dan 18 jaar in 1 – 4 uur worden toegediend via intraveneuze infusie onder invloed van de zwaartekracht, met een spuitenpomp of een infusiepomp. Tijdens toediening aan de patiënt hoeft de verdunde oplossing van BEKEMV niet tegen licht te worden beschermd.

Patiënten moeten gedurende één uur na infusie worden gecontroleerd. Als zich tijdens de toediening van BEKEMV een ongewenst voorval voordoet, kan de infusie worden vertraagd of stopgezet, al naargelang het oordeel van de arts. Als de infusie wordt vertraagd, mag de totale infusietijd niet langer dan twee uur bedragen voor volwassenen en vier uur voor pediatrische patiënten jonger dan 18 jaar.

Er zijn beperkte veiligheidsgegevens die thuisinfusies ondersteunen, aanvullende voorzorgsmaatregelen in de thuissituatie, zoals beschikbaarheid van spoedbehandeling van infusiereacties of anafylaxie, worden aanbevolen.

Infusiereacties worden beschreven in rubriek 4.4 en 4.8.

4.3 Contra-indicaties

Overgevoeligheid voor eculizumab of voor een van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen.

BEKEMV is gecontra-indiceerd voor gebruik bij personen met erfelijke fructose-intolerantie (HFI). Voorafgaand aan de start van de behandeling moet HFI worden uitgesloten op leeftijdsgeschikte klinische gronden (zie rubriek 4.4.).

BEKEMV is gecontra-indiceerd voor gebruik bij zuigelingen en kinderen jonger dan 2 jaar, omdat zij mogelijk nog niet gediagnosticeerd zijn met erfelijke fructose-intolerantie (HFI) (zie rubriek 4.4).

Een behandeling met BEKEMV mag niet worden gestart bij patiënten (zie rubriek 4.4):

• met een niet-opgeloste infectie met Neisseria meningitidis.
• die momenteel niet gevaccineerd zijn tegen Neisseria meningitidis tenzij zij tot 2 weken na vaccinatie profylactische behandeling met geschikte antibiotica krijgen.

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik

BEKEMV oefent naar alle verwachting geen invloed uit op de aplastische component van anemie bij patiënten met PNH.

Meningokokkeninfectie

Als gevolg van zijn werkingsmechanisme verhoogt BEKEMV de gevoeligheid van de patiënt voor meningokokkeninfectie (Neisseria meningitidis). Meningokokkeninfectie kan door elke serogroep worden veroorzaakt. Om het risico van infectie te verminderen, moeten alle patiënten ten minste 2 weken vóór toediening van BEKEMV worden gevaccineerd tenzij het risico van een uitstel van behandeling met BEKEMV zwaarder weegt dan de risico’s van een meningokokkeninfectie. Patiënten die minder dan 2 weken na toediening van een tetravalent meningokokkenvaccin beginnen met de behandeling met BEKEMV, moeten tot 2 weken na de vaccinatie met geschikte antibiotica profylactisch worden behandeld. Vaccins tegen alle beschikbare serogroepen, waaronder A, C, Y,W 135 en B worden aanbevolen voor de preventie van de vaak pathogene meningokokkenserogroepen. Patiënten moeten vaccinaties en hervaccinaties krijgen volgens de huidige nationale vaccinatierichtlijnen voor het toepassen van vaccinaties.

Vaccinatie kan complement verder activeren. Daarom kunnen patiënten met complementgemedieerde ziektes, inclusief PNH en aHUS, versterkte tekenen en symptomen van hun onderliggende ziekte ondervinden, zoals hemolyse (PNH) en TMA (aHUS). Daarom moeten patiënten zorgvuldig worden gecontroleerd op ziektesymptomen na aanbevolen vaccinatie.

Vaccinatie is mogelijk niet voldoende om meningokokkeninfectie te voorkomen. Men dient officiële richtlijnen in overweging te nemen over het passende gebruik van antibacteriële middelen. Er zijn gevallen van ernstige of fatale meningokokkeninfectie gemeld bij patiënten die met eculizumab werden behandeld. Bij meningokokkeninfecties treedt sepsis vaak op bij patiënten die met eculizumab worden behandeld (zie rubriek 4.8). Alle patiënten moeten worden opgevolgd voor vroege tekenen van meningokokkeninfectie, onmiddellijk beoordeeld indien infectie wordt vermoed en zo nodig met geschikte antibiotica behandeld. Patiënten moeten worden geïnformeerd over deze tekenen en symptomen en over het feit dat onmiddellijk een arts moet worden geraadpleegd. Artsen moeten de voordelen en risico’s van een behandeling met BEKEMV met de patiënten bespreken, en moeten hun een patiëntengids en een patiëntenkaart geven (zie de bijsluiter voor een beschrijving).

Andere systemische infecties

In verband met zijn werkingsmechanisme moet BEKEMV met voorzichtigheid worden toegediend bij patiënten met actieve systemische infecties. Patiënten kunnen vatbaarder zijn voor infecties, vooral bij Neisseria en ingekapselde bacteriën. Ernstige infecties met Neisseria-species (andere dan Neisseria meningitidis), waaronder gedissemineerde gonokokkeninfecties, zijn gemeld.

Patiënten moeten in de bijsluiter worden geïnformeerd om hen meer bewust te maken van potentieel ernstige infecties en de bijhorende tekenen en symptomen. Artsen dienen patiënten te adviseren over de preventie van gonorroe.

Infusiereacties

Toediening van BEKEMV kan leiden tot infusiereacties of immunogeniciteit die allergische reacties of overgevoeligheidsreacties (inclusief anafylaxie) zou kunnen veroorzaken. In klinische onderzoeken heeft zich bij 1 (0,9%) gMG-patiënt een infusiereactie voorgedaan die stopzetting van eculizumab noodzakelijk maakte. Bij PNH- of aHUS-patiënten heeft zich geen infusiereactie voorgedaan die stopzetting van eculizumab noodzakelijk maakte. Toediening van BEKEMV moet worden onderbroken bij alle patiënten bij wie zich ernstige infusiereacties voordoen; in dat geval moet een adequate medische behandeling worden toegepast.

Immunogeniciteit

Tijdens de behandeling met eculizumab kunnen antilichamen tegen eculizumab ontstaan.

Immunisatie

Voorafgaand aan het instellen van een behandeling met BEKEMV wordt aanbevolen dat PNH- en aHUS-patiënten starten met immunisatie in overeenstemming met de geldende immunisatierichtlijnen. Daarnaast moeten alle patiënten ten minste 2 weken vóór ze BEKEMV toegediend krijgen, gevaccineerd worden tegen meningokokkeninfecties tenzij het risico van een uitstel van behandeling met BEKEMV zwaarder weegt dan het risico op het ontwikkelen van een meningokokkeninfectie. Patiënten die binnen 2 weken na toediening van een tetravalent meningokokkenvaccin beginnen met de behandeling met BEKEMV, moeten tot 2 weken na de vaccinatie met geschikte antibiotica profylactisch worden behandeld. Vaccins tegen alle beschikbare serogroepen, waaronder A, C, Y, W 135 en B worden aanbevolen voor de preventie van de vaak pathogene meningokokkenserogroepen. Patiënten moeten vaccinaties en hervaccinaties krijgen volgens de huidige nationale richtlijnen voor het toepassen van vaccinaties (zie Meningokokkeninfectie).

Patiënten jonger dan 18 jaar moeten tegen Haemophilus influenzae en pneumokokkeninfecties worden gevaccineerd, en moeten de nationale aanbevelingen voor vaccinatie per leeftijdsgroep strikt naleven.

Vaccinatie kan complement verder activeren. Daarom kunnen patiënten met complementgemedieerde ziektes, inclusief PNH en aHUS, versterkte tekenen en symptomen van hun onderliggende ziekte ondervinden, zoals hemolyse (PNH) en TMA (aHUS). Daarom moeten patiënten zorgvuldig worden gecontroleerd op ziektesymptomen na aanbevolen vaccinatie.

Behandeling met anticoagulantia

Behandeling met BEKEMV zou de behandeling met anticoagulantia niet mogen beïnvloeden.

PNH-laboratoriumonderzoek

PNH-patiënten moeten worden opgevolgd voor tekenen en symptomen van intravasculaire hemolyse, inclusief lactaatdehydrogenase (LDH)-gehaltes in serum. PNH-patiënten die met BEKEMV worden behandeld, moeten eveneens worden gecontroleerd op intravasculaire hemolyse door meting van de LDH-spiegels en mogelijk moet binnen het aanbevolen doseringsschema van 14 ± 2 dagen gedurende de onderhoudsfase de dosis worden aangepast (maximaal elke 12 dagen).

aHUS-laboratoriumonderzoek

aHUS-patiënten die met BEKEMV worden behandeld, moeten worden gecontroleerd op trombotische microangiopathie door het bepalen van het aantal bloedplaatjes, meting van LDH in serum en serumcreatinine, en mogelijk moet binnen het aanbevolen doseringsschema van 14 ± 2 dagen gedurende de onderhoudsfase de dosis worden aangepast (maximaal elke 12 dagen).

Staken van de behandeling voor PNH

Als PNH-patiënten de behandeling met BEKEMV staken, moeten ze nauwgezet worden opgevolgd voor tekenen en symptomen van ernstige intravasculaire hemolyse. Ernstige hemolyse wordt vastgesteld aan de hand van LDH-spiegels in serum die hoger zijn dan vóór de behandeling, in combinatie met een van de volgende situaties: een absolute daling van meer dan 25% van de PNH-kloongrootte (in afwezigheid van verdunning als gevolg van transfusie) in maximaal één week; een hemoglobineniveau van < 5 g/dl of een daling van > 4 g/dl in maximaal een week; angina; verandering in de geestesgesteldheid; een stijging van 50% in de serumcreatinineconcentratie; of trombose. Een patiënt die de behandeling met BEKEMV staakt, moet gedurende minstens 8 weken onder controle blijven om ernstige hemolyse en andere reacties te kunnen opsporen.

Indien ernstige hemolyse optreedt na het staken van een behandeling met BEKEMV, moeten de volgende procedures/behandelingen worden overwogen: bloedtransfusie (packed rode bloedcellen of RBC’s) of exsanguinatietransfusie als de PNH-RBC’s > 50% van de totale RBC’s bedragen (gemeten aan de hand van flowcytometrie); anticoagulatie; corticosteroïden; of herinstellen van BEKEMV. In klinische onderzoeken naar PNH staakten 16 patiënten het behandelingsschema met eculizumab. Ernstige hemolyse werd niet waargenomen.

Staken van de behandeling voor aHUS

Complicaties als gevolg van trombotische microangiopathie (TMA) werden reeds waargenomen na 4 weken en tot 127 weken na het staken van de behandeling met eculizumab bij sommige patiënten. Het staken van de behandeling mag enkel worden overwogen wanneer dit medisch verantwoord is.

In klinische onderzoeken naar aHUS staakten 61 patiënten (21 pediatrische patiënten) de behandeling met eculizumab met een mediane follow-upperiode van 24 weken. Vijftien ernstige complicaties als gevolg van trombotische microangiopathie (TMA) bij 12 patiënten werden waargenomen na het staken van de behandeling, en 2 ernstige TMA-complicaties traden op bij nog 2 andere patiënten die met een lager doseringsschema, buiten het goedgekeurde doseringsschema, van eculizumab werden behandeld (zie rubriek 4.2). Ernstige TMA-complicaties traden op bij patiënten ongeacht de identificatie van een genetische mutatie, een polymorfisme met hoog risico of autoantilichamen. Bij deze patiënten traden nog bijkomende ernstige medische complicaties op, waaronder ernstige verslechtering van de nierfunctie, ziektegerelateerde hospitalisatie en progressie naar eindstadium nierfalen (ESRD) waarbij dialyse noodzakelijk was. Ondanks de heropstart van eculizumab na het staken van de behandeling trad progressie naar eindstadium nierfalen op bij één patiënt.

Als aHUS-patiënten de behandeling met BEKEMV staken, moeten ze nauwgezet worden opgevolgd voor tekenen en symptomen van ernstige complicaties als gevolg van trombotische microangiopathie. Opvolging is mogelijk onvoldoende om ernstige complicaties als gevolg van trombotische microangiopathie na het staken van de behandeling met BEKEMV bij aHUS-patiënten te voorspellen of te voorkomen.

Ernstige complicaties als gevolg van trombotische microangiopathie na het staken van de behandeling kunnen worden vastgesteld door (i) twee willekeurige, of herhaling van een willekeurige meting, van de volgende: een daling van het aantal bloedplaatjes met 25% of meer ten opzichte van ofwel de aanvangswaarde of de piekwaarde voor het aantal bloedplaatjes tijdens een behandeling met BEKEMV; een stijging voor serumcreatinine met 25% of meer ten opzichte van de aanvangswaarde of nadir tijdens een behandeling met BEKEMV; of een stijging voor LDH in serum met 25% of meer ten opzichte van de aanvangswaarde of nadir tijdens een behandeling met BEKEMV; of (ii) een van de volgende: een verandering in geestesgesteldheid of epileptische aanvallen; angina of dyspneu; of trombose.

Als ernstige complicaties als gevolg van trombotische microangiopathie optreden na het staken van de behandeling met BEKEMV, moet het volgende overwogen worden: de behandeling met BEKEMV opnieuw instellen, ondersteunende zorg met PF/IP of geschikte orgaanspecifieke ondersteunende maatregelen, waaronder ondersteuning van de nieren met dialyse, ondersteuning van de ademhaling met kunstmatige beademing of anticoagulatie.

Voorlichtingsmateriaal

Alle artsen die BEKEMV willen voorschrijven, moeten ervoor zorgen dat ze vertrouwd zijn met de gidsvoor artsen voor het voorschrijven. Artsen moeten de voordelen en risico’s van een behandeling met BEKEMV met de patiënten bespreken en moeten hen een patiëntengids en een patiëntenkaartgeven.

Patiënten moeten worden ingelicht dat ze onmiddellijk een arts moeten raadplegen als ze koorts, hoofdpijn die gepaard gaat met koorts en/of een stijve nek of lichtgevoeligheid ontwikkelen, omdat deze tekenen kunnen wijzen op een meningokokkeninfectie.

Hulpstoffen met bekend effect

Sorbitol

Elke ml van dit geneesmiddel bevat 50 mg sorbitol (E420). Patiënten met erfelijke fructose-intolerantie mogen dit geneesmiddel niet toegediend krijgen. Bij HFI-patiënten ouder dan 2 jaar ontwikkelt zich een spontane afkeer van fructosehoudende voedingsmiddelen, die gepaard kan gaan met het optreden van symptomen (braken, gastro-intestinale aandoeningen, apathie, lengte- en gewichtsachterstand). Er moet bij iedere patiënt een uitgebreide anamnese met betrekking tot symptomen van erfelijke fructose-intolerantie worden afgenomen voordat BEKEMV wordt toegediend. In geval van onbedoelde toediening en vermoeden van fructose-intolerantie moet de infusie onmiddellijk worden stopgezet, moet normale glycemie worden hersteld en moet de orgaanfunctie worden gestabiliseerd door middel van intensieve zorg (zie rubriek 4.3).

Bij zuigelingen en kinderen (jonger dan 2 jaar) is erfelijke fructose-intolerantie mogelijk nog niet gediagnosticeerd. Intraveneus toegediende geneesmiddelen die sorbitol/fructose bevatten, kunnen levensbedreigend zijn en zijn bij deze patiëntengroep gecontra-indiceerd (zie rubriek 4.2 en 4.3).

Natrium

BEKEMV bevat minder dan 1 mmol natrium (23 mg) per dosis, dat wil zeggen dat het in wezen ‘natriumvrij’ is. Bij verdunning met 5% glucoseoplossing is het geneesmiddel in wezen ‘natriumvrij’.

Eenmaal verdund met natriumchloride 9 mg/ml (0,9%) oplossing voor injectie bevat dit geneesmiddel 0,34 g natrium per 180 ml bij de maximale dosering, overeenkomend met 17,0% van de door de WHO aanbevolen maximale dagelijkse inname van 2 g voor een volwassene.

Eenmaal verdund met natriumchloride 4,5 mg/ml (0,45%) oplossing voor injectie bevat dit geneesmiddel 0,18 g natrium per 180 ml bij de maximale dosering, overeenkomend met 9,0% van de door de WHO aanbevolen maximale dagelijkse inname van 2 g voor een volwassene.

Polysorbate 80

Dit geneesmiddel bevat 3,0 mg polysorbaat 80 (E433)in elke injectieflacon (injectieflacon 30 ml). Dit komt overeen met 0,3 mg/kg of minder bij de maximale dosis voor volwassen patiënten en pediatrische patiënten met een lichaamsgewicht van meer dan 10 kg en komt overeen met 0,6 mg/kg of minder bij de maximale dosis voor pediatrische patiënten met een lichaamsgewicht van 5 tot <10 kg. Polysorbaten kunnen allergische reacties veroorzaken.

Terugvinden herkomst

Om het terugvinden van de herkomst van biologicals te verbeteren moeten de naam en het batchnummer van het toegediende product goed geregistreerd worden.

4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie

Er is geen onderzoek naar interacties uitgevoerd. Op basis van het potentiële remmende effect van eculizumab op complementafhankelijke cytotoxiciteit van rituximab, kan eculizumab de verwachte farmacodynamische effecten van rituximab verminderen.

Het is aangetoond dat plasmawisseling (PI), plasmaferese (PF), infusie met vers ingevroren plasma (IP) de serumconcentraties van eculizumab verlagen. Een aanvullende dosis eculizumab is noodzakelijk in deze situaties. Zie rubriek 4.2 voor richtlijnen in geval van gelijktijdige behandeling met PI, PF, IP.

Het gelijktijdige gebruik van eculizumab met intraveneus immunoglobuline (IVIg) kan de werkzaamheid van eculizumab verminderen. Verminderde werkzaamheid van eculizumab moet zorgvuldig worden gemonitord.

Het gelijktijdige gebruik van eculizumab met neonatale Fc-receptor (FcRn)-blokkers kan systemische blootstellingen verlagen en de werkzaamheid van eculizumab verminderen. Verminderde werkzaamheid van eculizumab moet zorgvuldig worden gemonitord.

4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding

Voor vrouwen die zwanger kunnen worden, moet het gebruik van adequate anticonceptie ter voorkoming van een zwangerschap en gedurende ten minste 5 maanden na de laatste dosis van de behandeling met eculizumab worden overwogen.

Zwangerschap

Er zijn geen goed gecontroleerde onderzoeken bij zwangere vrouwen die met eculizumab worden behandeld. Gegevens over een beperkt aantal zwangerschappen die aan eculizumab waren blootgesteld (minder dan 300 zwangerschapsuitkomsten), tonen aan dat er geen verhoogd risico is op foetale afwijkingen of foetale/neonatale toxiciteit. Door het gebrek aan goed gecontroleerde onderzoeken, blijven er echter onzekerheden bestaan. Daarom wordt aanbevolen om bij zwangere vrouwen een individuele baten- en risicoanalyse uit te voeren vóór aanvang en tijdens de behandeling met eculizumab. Indien dergelijke behandeling tijdens de zwangerschap noodzakelijk wordt geacht, wordt aanbevolen om de moeder en foetus zorgvuldig op te volgen volgens de lokale richtlijnen.

Reproductieonderzoek bij dieren met eculizumab werd niet uitgevoerd (zie rubriek 5.3).

Het is bekend dat humaan IgG door de placentabarrière gaat en eculizumab kan dus aanleiding geven tot remming van het terminale complement in de bloedsomloop van de foetus. Daarom mag BEKEMV niet toegediend worden aan zwangere vrouwen, tenzij dit duidelijk noodzakelijk is.

Borstvoeding

Er worden geen effecten op de met moedermelk gevoede pasgeborene/zuigeling verwacht, aangezien beperkte beschikbare gegevens suggereren dat eculizumab niet wordt uitgescheiden in de moedermelk. Door de beperkingen van de beschikbare gegevens moet het voordeel van borstvoeding voor de ontwikkeling en gezondheid van het kind echter in overweging worden genomen naast de klinische behoefte van de moeder aan eculizumab en mogelijk nadelige effecten op het met moedermelk gevoede kind veroorzaakt door eculizumab of door de onderliggende aandoening van de moeder.

Vruchtbaarheid

Er is geen specifiek onderzoek met eculizumab naar de vruchtbaarheid uitgevoerd.

4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen

BEKEMV heeft geen of een verwaarloosbare invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen.

4.8 Bijwerkingen

Samenvatting van het veiligheidsprofiel

Ondersteunende veiligheidsgegevens werden verkregen uit 33 klinische onderzoeken die 1.555 patiënten omvatten die in complementgemedieerde ziektepopulaties, waaronder PNH, aHUS, refractaire gegeneraliseerde myasthenia gravis (gMG) en neuromyelitis optica spectrum ziekte (NMOSD), werden blootgesteld aan eculizumab. De meest frequente bijwerking was hoofdpijn (kwam meestal in de initiële doseringsfase voor), en de meest ernstige bijwerking was meningokokkeninfectie.

Bijwerkingen in tabelvorm

In tabel 1 worden de bijwerkingen vermeld die werden waargenomen bij spontane rapportage en in voltooide klinische onderzoeken met eculizumab, waaronder onderzoeken naar PNH, aHUS, refractaire gMG en NMOSD. Bijwerkingen die met eculizumab gerapporteerd werden met een frequentie van zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100, < 1/10), soms (≥ 1/1.000, < 1/100) of zelden (≥ 1/10.000, < 1/1.000) of niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald) worden vermeld volgens systeem/orgaanklasse en volgens voorkeursterm. Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst.

Tabel 1. Bijwerkingen gerapporteerd in klinische onderzoeken met eculizumab, inclusief patiënten met PNH, aHUS, refractaire gMG en NMOSD, evenals uit postmarketingervaring

Geïncludeerde onderzoeken: astma (C07-002), aHUS (C08-002, C08-003, C10-003, C10-004), dermatomyositis (C99-006), refractaire gMG (C08-001, ECU-MG-301, ECU-MG-302, ECU-MG-303), neuromyelitis optica-spectrumstoornis (ECU-NMO-301, ECU-NMO-302), IMG (C99-004, E99-004), PNH (C02-001, C04-001, C04-002, C06-002, C07-001, E02-001, E05-001, E07-001, M07-005,

X03-001, X03-001A), psoriasis (C99-007), RA (C01-004, C97-001, C99-001, E01-004, E99-001), STEC-HUS (C11-001), SLE (C97-002). MedDRA versie 26.1.

* Zie ‘Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen.’

^a Abces omvat de volgende groep voorkeurstermen: abces ledemaat, colonabces, nierabces, subcutaan abces, tandabces, leverabces, perirectaal abces, rectaal abces.

^b Meningokokkeninfectie omvat de volgende groep voorkeurstermen: meningokokkeninfectie, meningokokkensepsis, meningokokkenmeningitis.

^c Bijwerkingen geïdentificeerd in postmarketingmeldingen.

^d De frequentie kan niet worden bepaald op basis van de beschikbare postmarketinggegevens.

Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen

De meest ernstige bijwerking in alle klinische onderzoeken was meningokokkensepsis dat vaak optreedt bij meningokokkeninfecties bij patiënten die worden behandeld met eculizumab (zie rubriek 4.4).

Andere gevallen van Neisseria-species zijn gemeld, waaronder sepsis met Neisseria gonorrhoeae, Neisseria sicca/subflava, niet-gespecificeerde Neisseria-species.

Antilichamen tegen eculizumab werden gedetecteerd bij PNH-patiënten en bij aHUS-patiënten. Zoals bij alle eiwitten bestaat het risico op immunogeniciteit.

In klinische onderzoeken naar PNH zijn gevallen van hemolyse gemeld wanneer een dosis van eculizumab werd overgeslagen of uitgesteld (zie rubriek 4.4).

In klinische onderzoeken naar aHUS zijn gevallen van complicaties als gevolg van trombotische microangiopathie gemeld bij het overslaan of uitstellen van een dosis eculizumab (zie rubriek 4.4).

Pediatrische patiënten

Bij pediatrische en adolescente PNH-patiënten (in de leeftijd van 11 jaar tot jonger dan 18 jaar) die aan het pediatrische PNH-onderzoek M07-005 deelnamen, bleek het veiligheidsprofiel vergelijkbaar te zijn met dat wat werd waargenomen bij volwassen PNH-patiënten. De vaakst voorkomende bijwerking gemeld bij pediatrische patiënten was hoofdpijn.

Bij pediatrische aHUS-patiënten (in de leeftijd van 2 maanden tot jonger dan 18 jaar) die in de aHUS-onderzoeken C08-002, C08-003, C09-001r en C10-003 waren opgenomen, bleek het veiligheidsprofiel vergelijkbaar te zijn met het waargenomen profiel bij volwassen aHUS-patiënten. De veiligheidsprofielen in de verschillende pediatrische subgroepen voor leeftijd blijken vergelijkbaar te zijn.

Andere specifieke populaties

Oudere populatie

Er werden geen algemene verschillen in de veiligheid gerapporteerd tussen oudere (≥ 65 jaar) en jongere patiënten met refractaire gMG (< 65 jaar) (zie rubriek 5.1).

Patiënten met andere ziektes

Veiligheidsgegevens uit andere klinische onderzoeken

Ondersteunende veiligheidsgegevens werden verkregen uit 12 voltooide klinische onderzoeken waarin 934 patiënten in andere populaties met andere aandoeningen dan PNH, aHUS, refractaire gMG of NMOSD aan eculizumab werden blootgesteld. Er was één niet-gevaccineerde patiënt met gediagnosticeerde idiopathische membraneuze glomerulonefropathie bij wie zich meningokokkenmeningitis voordeed. De bijwerkingen die bij patiënten met andere ziektes dan PNH, aHUS, refractaire gMG of NMOSD werden gemeld, kwamen overeen met de bijwerkingen die werden gemeld bij patiënten met PNH, aHUS, refractaire gMG of NMOSD (zie bovenstaande tabel 1). Uit deze klinische onderzoeken zijn geen specifieke bijwerkingen naar voren gekomen.

Melding van vermoedelijke bijwerkingen

Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem zoals vermeld in aanhangsel V.

4.9 Overdosering

Er zijn geen gevallen van overdosering gerapporteerd in de klinische onderzoeken.

5. FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN

5.1 Farmacodynamische eigenschappen

Farmacotherapeutische categorie: complementremmers, ATC-code: L04AJ01

BEKEMV is een biosimilar. Gedetailleerde informatie is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu).

BEKEMV is een recombinant gehumaniseerd monoklonaal IgG_2/4k-antilichaam dat bindt aan het humane complementeiwit C5 en de activering van het terminale complement remt. Het antilichaam in BEKEMV bevat humane constante regio’s en muriene complementariteitsbepalende regio’s die overgezet worden op de humane framework lichte-keten en zware-keten variabele regio’s. BEKEMV is samengesteld uit twee 448 aminozuur zware ketens en twee 214 aminozuur lichte ketens en heeft een moleculair gewicht van ongeveer 148 kDa.

BEKEMV wordt geproduceerd in een CHO-cellijn en gezuiverd door affiniteits- en ionenuitwisselingschromatografie. Het productieproces van de bulk werkzame stof omvat ook specifieke virusinactivering en -verwijdering.

Werkingsmechanisme

Eculizumab, de werkzame stof in BEKEMV, is een remmer van het terminale complement, dat met hoge affiniteit specifiek bindt aan het complementeiwit C5, waardoor de splitsing ervan tot C5a en C5b wordt geremd en de vorming van het terminale complementcomplex C5b-9 wordt voorkomen. Eculizumab beschermt de vroege componenten van de complementactivering die essentieel zijn voor opsonisatie van micro-organismen en voor de klaring van immuuncomplexen.

Bij PNH-patiënten worden door behandeling met BEKEMV de activering van het terminale complement die niet onder controle is, en de daaruit voortvloeiende complementgemedieerde intravasculaire hemolyse, geblokkeerd.

Serumconcentraties van eculizumab van ongeveer 35 microgram/ml zijn voldoende voor een vrijwel volledige remming van de door het terminaal complement-gemedieerde intravasculaire hemolyse bij de meeste PNH-patiënten.

Bij PNH resulteerde langdurige toediening van BEKEMV in een snelle en langdurige vermindering van de door complementgemedieerde hemolytische activiteit.

Bij aHUS-patiënten worden door behandeling met eculizumab de activering van het terminale complement die niet onder controle is, en de daaruit voortvloeiende complementgemedieerde trombotische microangiopathie, geblokkeerd. Alle patiënten vertoonden bij behandeling met eculizumab bij toediening volgens de aanbevelingen een snelle en aanhoudende vermindering van de activiteit van het terminale complement. Serumconcentraties van eculizumab van ongeveer 50-100 microgram/ml zijn voldoende voor een vrijwel volledige remming van de activering van het terminale complement bij alle aHUS-patiënten.

Bij aHUS resulteerde langdurige toediening van eculizumab in een snelle en langdurige vermindering van de door complement gemedieerde trombotische microangiopathie.

Klinische werkzaamheid en veiligheid

Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie

De veiligheid en werkzaamheid van eculizumab bij PNH-patiënten met hemolyse werden beoordeeld in een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek van 26 weken (C04-001). Ook werden PNH-patiënten met eculizumab behandeld in een eenarmig onderzoek van 52 weken (C04-002) en in een langetermijnverlengingsonderzoek (E05-001). Vóór ze eculizumab kregen, werden de patiënten gevaccineerd tegen meningokokken. In alle onderzoeken bedroeg de dosis eculizumab 600 mg elke 7 ± 2 dagen gedurende 4 weken, gevolgd door 900 mg 7 ± 2 dagen later en vervolgens 900 mg elke 14 ± 2 dagen gedurende de resterende onderzoeksduur. Eculizumab werd toegediend als een 25 - 45 minuten (35 minuten ± 10 minuten) durende, intraveneuze infusie. Bovendien werd een observationeel, niet-interventioneel register voor patiënten met PNH (M07-001) opgesteld om de natuurlijke geschiedenis van PNH bij onbehandelde patiënten te kenmerken en de klinische uitkomsten gedurende behandeling met eculizumab vast te leggen. In onderzoek C04-001 (TRIUMPH) werden PNH-patiënten met ten minste 4 transfusies in de voorafgaande 12 maanden, een concentratie van PNH-cellen van minstens 10%, bevestigd aan de hand van flowcytometrie, en een aantal bloedplaatjes van minstens 100.000/microliter gerandomiseerd naar een eculizumab-groep (n = 43) of een placebogroep (n = 44). Vóór randomisering ondergingen alle patiënten een initiële observatieperiode om de behoefte aan RBC-transfusie te bevestigen en om de hemoglobineconcentratie (het vastgestelde punt) te bepalen dat de individuele eindpunten voor hemoglobinestabilisatie en transfusie zou moeten definiëren. De vooraf vastgestelde hemoglobineconcentratie bedroeg maximaal 9 g/dl bij patiënten met symptomen en maximaal 7 g/dl bij patiënten zonder symptomen. De primaire eindpunten voor werkzaamheid waren de hemoglobinestabilisatie (patiënten die een hemoglobineconcentratie boven het vastgestelde hemoglobinepunt en geen RBC-transfusies nodig hadden gedurende de volledige periode van 26 weken) en de behoefte aan bloedtransfusies. Vermoeidheid en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven waren relevante secundaire eindpunten.

Hemolyse werd voornamelijk bewaakt door een meting van de LDH-concentraties in serum; de hoeveelheid PNH-RBC’s werd gecontroleerd aan de hand van flowcytometrie. Patiënten die bij baseline anticoagulantia en systemische corticosteroïden kregen, namen deze geneesmiddelen tijdens het onderzoek verder in. De belangrijkste patiëntkenmerken bij baseline waren met elkaar in overeenstemming (zie tabel 2).

In het niet-gecontroleerde onderzoek C04-002 (SHEPHERD) kregen PNH-patiënten met ten minste één transfusie in de voorafgaande 24 maanden en ten minste 30.000 bloedplaatjes/microliter eculizumab toegediend gedurende een periode van 52 weken. Gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen omvatte antitrombotische middelen bij 63% van de patiënten en systemische corticosteroïden bij 40% van de patiënten. Zie tabel 2 voor patiëntkenmerken bij baseline.

Tabel 2. Demografische gegevens en kenmerken van de patiënten in C04-001 en C04-002

In TRIUMPH vertoonden de met eculizumab behandelde patiënten een significant verminderde (p < 0,001) hemolyse wat leidde tot een verbetering van de anemie zoals aangegeven door de verhoogde hemoglobinestabilisatie en de verlaagde behoefte aan RBC-transfusies in vergelijking met de met placebo behandelde patiënten (zie tabel 3). Deze effecten werden waargenomen bij patiënten in elk van de drie RBC-transfusiestrata vóór het onderzoek (4 - 14 eenheden; 15 - 25 eenheden; > 25 eenheden). Na een behandeling van 3 weken met eculizumab meldden de patiënten minder vermoeidheid en een betere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Wegens de steekproefgrootte van de onderzoekspopulatie en de duur van het onderzoek konden de effecten van eculizumab op trombotische voorvallen niet worden bepaald. In het SHEPHERD-onderzoek voltooiden 96 van de 97 in het onderzoek opgenomen patiënten het onderzoek (één patiënt overleed als gevolg van een trombotisch voorval). Een afname van de intravasculaire hemolyse, gemeten aan de hand van de LDH-spiegels in serum, hield aan gedurende de behandelingsperiode en resulteerde in een verminderde behoefte aan transfusies, een kleinere behoefte aan RBC-transfusies en minder vermoeidheid (zie tabel 3).

Tabel 3. Uitkomsten van de werkzaamheid in C04-001 en C04-002

*Resultaten van onderzoek C04-002 verwijzen naar vergelijkingen tussen de toestand vóór en die na behandeling.

Van de 195 patiënten uit onderzoek C04-001, C04-002 en andere initiële onderzoeken, werden de met eculizumab behandelde PNH-patiënten opgenomen in een langdurig verlengingsonderzoek (E05-001). Alle patiënten behielden een vermindering van de intravasculaire hemolyse over een totale blootstellingstijd aan eculizumab van 10 tot 54 maanden. Er waren minder trombotische voorvallen bij behandeling met eculizumab dan gedurende dezelfde periode vóór behandeling. Deze bevinding werd alleen aangetoond in niet-gecontroleerde klinische onderzoeken.

Het PNH-register (M07-001) werd gebruikt voor de beoordeling van de werkzaamheid van eculizumab bij PNH-patiënten zonder voorgeschiedenis van RBC-transfusies. Deze patiënten vertoonden een hoge activiteit van de ziekte zoals gedefinieerd door verhoogde hemolyse (LDH ≥ 1,5 × ULN) en de aanwezigheid van gerelateerde klinische symptomen: vermoeidheid, hemoglobinurie, buikpijn, kortademigheid (dyspneu), anemie (hemoglobine < 100 g/l), ernstige vasculaire bijwerking (inclusief trombose), dysfagie, of erectiele disfunctie.

In het PNH-register werd gezien dat patiënten die met eculizumab behandeld werden een vermindering in hemolyse en geassocieerde symptomen hadden. Na 6 maanden hadden patiënten die met eculizumab behandeld werden en geen voorgeschiedenis van RBC-transfusies hadden, significant (p < 0,001) lagere LDH-spiegels (mediaan LDH van 305 E/l; zie tabel 4). Bovendien vertoonde 74% van de patiënten zonder voorgeschiedenis van transfusie en die met eculizumab behandeld werden, klinisch betekenisvolle verbeteringen in de FACIT-vermoeidheidsscore (d.w.z. een verhoging met 4 punten of meer) en 84% in de EORTC-vermoeidheidsscore (d.w.z. een verlaging met 10 punten of meer).

Tabel 4. Uitkomsten van de werkzaamheid (LDH-spiegel en FACIT-vermoeidheid) bij patiënten met PNH zonder voorgeschiedenis van transfusies in M07-001

FACIT-vermoeidheid wordt gemeten op een schaal van 0 tot 52, waarbij hogere waarden wijzen op minder vermoeidheid

Atypisch hemolytisch-uremisch syndroom

Gegevens van 100 patiënten uit vier prospectieve, gecontroleerde onderzoeken – drie bij volwassen en adolescente patiënten (C08-002A/B, C08-003A/B, C10-004), één bij pediatrische en adolescente patiënten (C10-003) – en van 30 patiënten uit één retrospectief onderzoek (C09-001r) werden gebruikt voor het beoordelen van de werkzaamheid van eculizumab bij de behandeling van aHUS.

Onderzoek C08-002A/B was een prospectief, gecontroleerd, open-label onderzoek waarin patiënten werden opgenomen met aHUS in een vroeg stadium en met bewijs van klinische manifestaties van trombotische microangiopathie met een bloedplaatjestelling van ≤ 150 x 10⁹/l, ondanks PF/IP, en LDH en serumcreatinine boven de normale bovengrens. Onderzoek C08-003A/B was een prospectief, gecontroleerd, open-label onderzoek waarin patiënten werden opgenomen met langdurige aHUS, die geen duidelijk bewijs van klinische manifestaties van trombotische microangiopathie vertoonden en die een langdurige PF/IP kregen (≥ 1 PF/IP elke twee weken en maximaal 3 PF’s/IP’s per week gedurende minstens 8 weken voorafgaand aan de eerste dosis). Patiënten in beide prospectieve onderzoeken werden gedurende 26 weken met eculizumab behandeld en de meeste patiënten namen deel aan een langdurig, open-label verlengingsonderzoek. Alle patiënten die aan beide prospectieve onderzoeken deelnamen, hadden een ADAMTS-13-gehalte van meer dan 5%.

De patiënten kregen vóór toediening van eculizumab een meningokokkenvaccinatie of kregen tot 2 weken na vaccinatie een profylactische behandeling met geschikte antibiotica. In alle onderzoeken was de dosis eculizumab bij volwassen en adolescente aHUS-patiënten 900 mg elke 7 ± 2 dagen gedurende 4 weken, gevolgd door 1.200 mg 7 ± 2 dagen later, daarna 1.200 mg elke 14 ± 2 dagen tijdens de resterende duur van het onderzoek. Eculizumab werd toegediend als een 35 minuten durende intraveneuze infusie. Het doseringsschema bij pediatrische patiënten en adolescenten met een gewicht van minder dan 40 kg werd gedefinieerd op basis van een farmacokinetische (FK) simulatie die de aanbevolen dosis en het aanbevolen schema vastlegde op basis van het lichaamsgewicht (zie rubriek 4.2).

Primaire eindpunten waren verandering in aantal bloedplaatjes ten opzichte van de aanvangswaarde in onderzoek C08-002A/B en trombotische microangiopathie (TMA)-voorvalvrije status in onderzoek C08-003A/B. Bijkomende eindpunten waren het aantal interventies bij TMA, hematologische normalisatie, complete TMA-respons, veranderingen in LDH, nierfunctie en kwaliteit van leven. TMA-voorvalvrije status werd gedefinieerd als de afwezigheid gedurende minstens 12 weken van de volgende: daling van het aantal bloedplaatjes met > 25% ten opzichte van de aanvangswaarde, PF/IP en nieuwe dialyse. Interventies voor TMA werden gedefinieerd als PF/IP of nieuwe dialyse. Hematologische normalisatie werd gedefinieerd als normalisatie van het aantal bloedplaatjes en LDH-spiegels die gehandhaafd bleven bij ≥ 2 opeenvolgende metingen gedurende ≥ 4 weken. Complete TMA-respons werd gedefinieerd als hematologische normalisatie en een daling met ≥ 25% voor serumcreatinine die gehandhaafd bleef bij ≥ 2 opeenvolgende metingen gedurende ≥ 4 weken. Zie tabel 5 voor patiëntkenmerken bij baseline.

Tabel 5. Demografische gegevens en kenmerken van de patiënten in C08-002A/B en C08-003A/B

Patiënten in het aHUS-onderzoek C08-002 A/B kregen eculizumab gedurende minstens 26 weken. Na voltooiing van de initiële 26 weken durende behandelingsperiode bleven de meeste patiënten eculizumab krijgen door aan een verlengingsonderzoek deel te nemen. In aHUS-onderzoek C08-002A/B bedroeg de mediane duur van de behandeling met eculizumab ongeveer 100 weken (bereik: 2 tot 145 weken). Een vermindering van de activiteit van het terminale complement en een stijging van het aantal bloedplaatjes ten opzichte van de aanvangswaarden werden waargenomen na aanvang van gebruik van eculizumab. Bij alle patiënten werd na aanvang van gebruik van eculizumab een vermindering van de activiteit van het terminale complement waargenomen. Tabel 6 geeft een samenvatting van de resultaten voor de werkzaamheid van aHUS-onderzoek C08-002A/B. Alle percentages voor werkzaamheidseindpunten verbeterden of bleven gehandhaafd tot en met een behandeling van 2 jaar. Bij alle patiënten die een respons vertoonden, werd complete TMA-respons gehandhaafd. Wanneer de behandeling langer dan 26 weken werd voortgezet, bereikten en handhaafden twee bijkomende patiënten complete TMA-respons ten gevolge van normalisatie van LDH (1 patiënt) en een afname van serumcreatinine (2 patiënten).

De nierfunctie, zoals gemeten met eGFR, was verbeterd en bleef gehandhaafd tijdens een behandeling met eculizumab. Vier van de vijf patiënten die dialyse nodig hadden bij opname in het onderzoek, konden dialyse stopzetten tijdens de duur van de behandeling met eculizumab en één patiënt had nieuwe dialyse nodig. Patiënten meldden een betere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (QoL).

In aHUS-onderzoek C08-002A/B waren de reacties op eculizumab vergelijkbaar tussen patiënten met en zonder vastgestelde mutaties in genen die coderen voor complementregulerende factoreiwitten.

Patiënten in aHUS-onderzoek C08-003A/B kregen eculizumab gedurende minstens 26 weken. Na voltooiing van de initiële 26 weken durende behandelingsperiode bleven de meeste patiënten eculizumab krijgen door aan een verlengingsonderzoek deel te nemen. In aHUS-onderzoek C08-003A/B bedroeg de mediane duur van de behandeling met eculizumab ongeveer 114 weken (bereik: 26 tot 129 weken). Tabel 6 geeft een samenvatting van de resultaten van de werkzaamheid uit aHUS-onderzoek C08-003A/B. In aHUS-onderzoek C08-003A/B waren de reacties op eculizumab vergelijkbaar tussen patiënten met en zonder vastgestelde mutaties in genen die coderen voor complementregulerende factoreiwitten. Bij alle patiënten werd na aanvang van gebruik van eculizumab een vermindering van de activiteit van het terminale complement waargenomen. Alle percentages voor werkzaamheidseindpunten verbeterden of bleven gehandhaafd tot en met een behandeling van 2 jaar. Bij alle patiënten die een respons vertoonden, werd complete TMA-respons gehandhaafd. Wanneer de behandeling langer dan 26 weken werd voortgezet, bereikten en handhaafden zes bijkomende patiënten complete TMA-respons ten gevolge van een afname van serumcreatinine. Geen enkele patiënt met eculizumab had nieuwe dialyse nodig. De nierfunctie, zoals gemeten met mediane eGFR, verbeterde tijdens een behandeling met eculizumab.

Tabel 6. Uitkomsten van de werkzaamheid in prospectieve aHUS-onderzoeken C08-002A/B en C08-003A/B

¹ Bij cut-off van de gegevens (20 april 2012)

² Onderzoek C08-002: 3 patiënten kregen ESA, dat werd stopgezet na het instellen van eculizumab ³ Onderzoek C08-003: 8 patiënten kregen ESA, dat bij 3 van hen werd stopgezet tijdens de behandeling met eculizumab

In aHUS-onderzoek C10-004 werden 41 patiënten opgenomen die tekenen hadden van trombotische microangiopathie (TMA). Om in aanmerking te komen voor deelname aan het onderzoek moesten patiënten een aantal bloedplaatjes hebben onder de ondergrens van normaal (LLN), bewijs van hemolyse, zoals een stijging van LDH in serum, en serumcreatinine boven de bovengrens van normaal, zonder de noodzaak van chronische dialyse. De mediane leeftijd van de patiënten was 35 jaar (bereik: 18 tot 80 jaar). Alle patiënten die aan aHUS-onderzoek C10-004 deelnamen, hadden een ADAMTS-13-gehalte van meer dan 5%. Eenenvijftig procent van de patiënten had een geïdentificeerde mutatie in een complementregulerende factor of autoantilichaam. In totaal kregen 35 patiënten PF/IP vóór eculizumab. Tabel 7 geeft een samenvatting van de belangrijkste klinische en ziektegerelateerde kenmerken bij baseline van patiënten die deelnamen aan aHUS-onderzoek C10-004.

Tabel 7. Kenmerken bij baseline van patiënten die deelnamen aan aHUS-onderzoek C10-004

Patiënten in aHUS-onderzoek C10-004 kregen eculizumab gedurende minstens 26 weken. Na voltooiing van de initiële 26 weken durende behandelingsperiode kozen de meeste patiënten ervoor om chronische dosering voort te zetten.

Na aanvang van eculizumab werden een vermindering van de activiteit van het terminale complement en een stijging van het aantal bloedplaatjes ten opzichte van baseline waargenomen. Eculizumab verminderde de tekenen van complementgemedieerde activiteit van TMA, zoals blijkt uit een stijging van het gemiddelde aantal bloedplaatjes na 26 weken ten opzichte van baseline. In aHUS C10-004 steeg het gemiddelde aantal bloedplaatjes (± SD) van 119 ± 66 x 10⁹/l bij baseline tot 200 ± 84 x 10⁹/l na één week; dit effect werd gehandhaafd tot en met 26 weken (gemiddeld aantal bloedplaatjes (± SD) in week 26: 252 ± 70 x 10⁹/l). De nierfunctie, zoals gemeten met eGFR, was verbeterd tijdens behandeling met eculizumab. Twintig van de 24 patiënten die dialyse nodig hadden bij baseline konden dialyse stopzetten tijdens behandeling met eculizumab. Tabel 8 geeft een samenvatting van de werkzaamheidsresultaten van aHUS-onderzoek C10-004.

Tabel 8. Uitkomsten van de werkzaamheid van het prospectieve aHUS-onderzoek C10-004

¹ Tot en met cut-off van gegevens (4 september 2012), met een mediane duur van behandeling met eculizumab van 50 weken (bereik: 13 weken tot 86 weken).

Behandeling met eculizumab over een langere periode (mediaan 52 weken, variërend van 15 weken tot 126 weken) werd geassocieerd met een verhoogd aantal klinisch betekenisvolle verbeteringen bij volwassen aHUS-patiënten. Wanneer de behandeling met eculizumab werd voortgezet gedurende meer dan 26 weken, bereikten drie bijkomende patiënten (63% van de patiënten in totaal) een complete TMA-respons en bereikten vier bijkomende patiënten (98% van de patiënten in totaal) hematologische normalisatie. Bij de laatste evaluatie bereikten 25 van 41 patiënten (61%) een verbetering in eGFR van ≥ 15 ml/min/1,73 m² ten opzichte van baseline.

Pediatrische patiënten

Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie

In onderzoek M07-005 kregen in totaal 7 pediatrische PNH-patiënten, met een mediaan gewicht van 57,2 kg (bereik van 48,6 tot 69,8 kg) en in de leeftijd van 11 tot 17 jaar (mediane leeftijd: 15,6 jaar) eculizumab.

Behandeling met eculizumab bij het voorgestelde doseringsschema bij pediatrische patiënten ging gepaard met een daling van intravasculaire hemolyse, zoals gemeten aan de hand van de LDH-spiegel in serum. De behandeling leidde ook tot aanzienlijk minder bloedtransfusies of geen bloedtransfusies meer en een tendens in de richting van een algemene verbetering van de algemene functie. De werkzaamheid van een behandeling met eculizumab bij pediatrische PNH-patiënten blijkt overeen te komen met die welke is waargenomen bij volwassen PNH-patiënten die aan PNH-hoofdonderzoeken deelnamen (C04-001 en C04-002) (zie tabel 3 en 9).

Tabel 9. Uitkomsten voor de werkzaamheid bij pediatrisch onderzoek M07-005 naar PNH

Atypisch hemolytisch-uremisch syndroom

In aHUS-onderzoek C09-001r kregen in totaal 15 pediatrische patiënten (in de leeftijd van 2 maanden tot < 12 jaar) eculizumab. Zevenenveertig procent van de patiënten had een vastgestelde mutatie van complementregulerende factoren of had autoantilichamen. De mediane duur van diagnose van aHUS tot de eerste dosis eculizumab bedroeg 14 maanden (bereik < 1 tot 110 maanden). De mediane tijd van actuele manifestatie van trombotische microangiopathie tot de eerste dosis eculizumab bedroeg 1 maand (bereik < 1 tot 16 maanden). De mediane duur van de behandeling met eculizumab bedroeg 16 weken (bereik 4 tot 70 weken) voor kinderen < 2 jaar (n = 5) en 31 weken (bereik 19 tot 63 weken) voor kinderen van 2 tot < 12 jaar (n = 10).

In het algemeen bleken de resultaten voor de werkzaamheid bij deze pediatrische patiënten overeen te stemmen met wat werd waargenomen bij patiënten die in de aHUS-hoofdonderzoeken C08-002 en C08-003 waren opgenomen (tabel 6). Geen enkele pediatrische patiënt had een nieuwe dialyse nodig tijdens de behandeling met eculizumab.

Tabel 10. Resultaten voor de werkzaamheid bij pediatrische patiënten die deelnamen aan aHUS-onderzoek C09-001r

Bij pediatrische patiënten met een kortere duur van een actuele, ernstige, klinische manifestatie van trombotische microangiopathie (TMA) vóór eculizumab was TMA onder controle en was de nierfunctie verbeterd met een behandeling met eculizumab (tabel 10).

Bij pediatrische patiënten met een langere duur van een actuele, ernstige klinische manifestatie van TMA vóór eculizumab was TMA onder controle met een behandeling met eculizumab. De nierfunctie veranderde echter niet vanwege eerdere onomkeerbare beschadiging van de nieren (tabel 11).

Tabel 11. Uitkomsten voor de werkzaamheid bij pediatrische patiënten in onderzoek C09-001r in overeenstemming met de duur van actuele, ernstige, klinische manifestatie van trombotische microangiopathie (TMA)

*Eén patiënt bereikte een verbetering van eGFR na een niertransplantatie

In totaal kregen 22 pediatrische en adolescente patiënten (in de leeftijd van 5 maanden tot 17 jaar) eculizumab in aHUS-onderzoek C10-003.

In onderzoek C10-003 moesten deelnemende patiënten een aantal bloedplaatjes hebben onder de ondergrens van normaal (LLN), bewijs van hemolyse, zoals een stijging van LDH in serum boven de bovengrens van normaal, en een serumcreatininegehalte ≥ 97 percentiel voor leeftijd, zonder de noodzaak van chronische dialyse. De mediane leeftijd van de patiënten was 6,5 jaar (bereik: 5 maanden tot 17 jaar). Patiënten die aan aHUS-onderzoek C10-003 deelnamen, hadden een ADAMTS-13-gehalte van meer dan 5%. Vijftig procent van de patiënten had een geïdentificeerde mutatie in een complement-regulerende factor of autoantilichaam. In totaal kregen 10 patiënten PF/IP vóór eculizumab. Tabel 12 geeft een samenvatting van de belangrijkste klinische en ziektegerelateerde kenmerken bij baseline van patiënten die deelnamen aan aHUS-onderzoek C10-003.

Tabel 12. Kenmerken bij baseline van pediatrische en adolescente patiënten die deelnamen aan aHUS-onderzoek C10-003

Patiënten in aHUS-onderzoek C10-003 kregen eculizumab gedurende minstens 26 weken. Na voltooiing van de initiële 26 weken durende behandelingsperiode kozen de meeste patiënten ervoor om chronische dosering voort te zetten. Na aanvang van eculizumab werd bij alle patiënten een vermindering van de activiteit van het terminale complement waargenomen. Eculizumab verminderde de tekenen van complement-gemedieerde activiteit van TMA, zoals blijkt uit een stijging van het gemiddelde aantal bloedplaatjes na 26 weken ten opzichte van baseline. Het gemiddelde aantal bloedplaatjes (± SD) steeg van 88 ± 42 x 10⁹/l bij baseline tot 281 ± 123 x 10⁹/l na één week; dit effect werd gehandhaafd tot en met 26 weken (gemiddeld aantal bloedplaatjes (± SD) in week 26: 293 ± 106 x 10⁹/l). De nierfunctie, zoals gemeten met eGFR, was verbeterd tijdens behandeling met eculizumab. Negen van de 11 patiënten die dialyse nodig hadden bij baseline, hadden niet langer dialyse nodig na onderzoeksdag 15 van hun behandeling met eculizumab. Responsen waren vergelijkbaar voor alle leeftijden van 5 maanden tot 17 jaar. In aHUS-onderzoek C10-003 was de respons op eculizumab vergelijkbaar tussen patiënten met en zonder geïdentificeerde mutaties in genen die coderen voor complement-regulerende factoreiwitten of autoantilichamen tegen factor H.

Tabel 13 geeft een samenvatting van de werkzaamheidsresultaten van aHUS-onderzoek C10-003.

Tabel 13. Uitkomsten van de werkzaamheid van het prospectieve aHUS-onderzoek C10-003

¹ Tot en met cut-off van gegevens (12 oktober 2012), met een mediane duur van behandeling met eculizumab van 44 weken (bereik: 1 dosis tot 88 weken).

Behandeling met eculizumab over een langere periode (mediaan 55 weken, variërend van 1 dag tot 107 weken) werd geassocieerd met een verhoogd aantal klinisch betekenisvolle verbeteringen bij pediatrische en adolescente aHUS-patiënten. Wanneer de behandeling met eculizumab werd voortgezet gedurende meer dan 26 weken, bereikte één bijkomende patiënt (68% van de patiënten in totaal) een complete TMA-respons en bereikten twee bijkomende patiënten (91% van de patiënten in totaal) hematologische normalisatie. Bij de laatste evaluatie bereikten 19 van 22 patiënten (86%) een verbetering in eGFR van ≥ 15 ml/min/1,73 m² ten opzichte van baseline. Geen enkele patiënt met eculizumab had nieuwe dialyse nodig.

5.2 Farmacokinetische eigenschappen

Farmacokinetiek en metabolisme van werkzame stoffen

Biotransformatie

Humane antilichamen ondergaan endocytotische afbraak in de cellen van het reticulo-endotheliale systeem. Eculizumab bevat alleen van nature voorkomende aminozuren en heeft geen bekende actieve metabolieten. Humane antilichamen worden overwegend gekataboliseerd door lysosomale enzymen tot kleine peptiden en aminozuren.

Eliminatie

Er zijn voor eculizumab geen specifieke onderzoeken uitgevoerd ter beoordeling van de excretie/eliminatieroutes via lever, nier, long en maagdarmkanaal. In normale nieren worden geen antilichamen uitgescheiden en deze kunnen vanwege hun afmeting niet worden gefiltreerd.

Farmacokinetische/farmacodynamische relatie(s)

Bij 40 patiënten met PNH werd een één-compartimentsmodel gebruikt om de farmacokinetische parameters na meervoudige doses te bepalen. De gemiddelde klaring bedroeg 0,31 ± 0,12 ml/uur/kg, het gemiddelde distributievolume bedroeg 110,3 ± 17,9 ml/kg; de gemiddelde eliminatiehalfwaardetijd 11,3 ± 3,4 dagen. Bij gebruik van het doseringsschema voor PNH voor volwassen patiënten wordt de steady-state na 4 weken bereikt.

Bij PNH-patiënten correleert de farmacodynamische werking direct met de serumconcentraties van eculizumab, en handhaving van dalspiegels hoger dan ≥ 35 microgram/ml resulteert bij de meeste PNH-patiënten in een vrijwel volledige blokkade van de hemolytische activiteit.

Een FK analyse van een tweede populatie met een standaard één-compartimentsmodel werd uitgevoerd op de FK gegevens van meerdere doses van 37 aHUS-patiënten die het aanbevolen schema van eculizumab kregen in de onderzoeken C08-002A/B en C08-003A/B. In dit model bedroeg de klaring van eculizumab bij een typische aHUS-patiënt van 70 kg 0,0139 l/uur en het distributievolume bedroeg 5,6 l. De eliminatiehalfwaardetijd bedroeg 297 uur (ongeveer 12,4 dagen).

Het FK model van een tweede populatie werd toegepast op de FK gegevens van meerdere doses van 22 pediatrische aHUS-patiënten die het aanbevolen schema van eculizumab kregen in aHUS C10-003. De klaring en het distributievolume van eculizumab zijn afhankelijk van het gewicht, dat de basis is voor een op categorisch gewicht gebaseerd dosisschema bij pediatrische patiënten (zie rubriek 4.2). Klaringswaarden van eculizumab bij pediatrische aHUS-patiënten bedroegen 10,4, 5,3 en 2,2 ml/uur met een lichaamsgewicht van respectievelijk 70, 30 en 10 kg; de overeenstemmende waarden voor distributievolume bedroegen respectievelijk 5,23, 2,76 en 1,21 l. De overeenstemmende eliminatiehalfwaardetijd bleef vrijwel ongewijzigd binnen een bereik van 349 tot 378 uur (ongeveer 14,5 tot 15,8 dagen).

De klaring en halfwaardetijd van eculizumab werden ook geëvalueerd tijdens interventies met plasmawisselingen. Plasmawisseling leidde tot een vermindering met ongeveer 50% van de concentratie van eculizumab na een interventie van 1 uur en de eliminatiehalfwaardetijd van eculizumab werd gereduceerd tot 52,4 uur. Bijkomende dosering wordt aanbevolen wanneer eculizumab wordt toegediend aan aHUS-patiënten die een infusie met plasma of plasmawisseling krijgen (zie rubriek 4.2).

Alle aHUS-patiënten die met eculizumab werden behandeld volgens de aanbevolen toediening, vertoonden een snelle en aanhoudende vermindering van de activiteit van het terminale complement. Bij aHUS-patiënten correleert de farmacodynamische activiteit direct met serumconcentraties van eculizumab en handhaving van dalspiegels van ongeveer 50-100 microgram/ml resulteert bij alle aHUS-patiënten in een vrijwel volledige blokkade van de activiteit van het terminale complement.

De FK-parameters zijn consistent bij de PNH- en aHUS-patiëntenpopulaties.

Een farmacodynamische activiteit gemeten als concentratie van vrije C5 van < 0,5 microgram/ml, wordt gecorreleerd met een in wezen volledige blokkade van de activiteit van het terminale complement bij PNH- en aHUS-patiënten.

Specifieke populaties

Er zijn geen specifieke onderzoeken uitgevoerd ter beoordeling van de farmacokinetiek van eculizumab bij specifieke patiëntenpopulaties geïdentificeerd door geslacht, ras, leeftijd (geriatrisch) of de aanwezigheid van nier- of leverfunctiestoornis.

Een FK-populatieanalyse van gegevens die verzameld werden in onderzoeken met eculizumab heeft aangetoond dat geslacht, ras, leeftijd (geriatrisch) of de aanwezigheid van nier- of leverfunctiestoornis geen invloed hebben op de farmacokinetiek van eculizumab.

Pediatrische patiënten

De farmacokinetiek van eculizumab werd geëvalueerd in onderzoek M07-005 bij pediatrische PNH-patiënten (in de leeftijd van 11 tot jonger dan 18 jaar) en in onderzoeken C08-002, C08-003, C09-001r en C10-003 bij pediatrische aHUS-patiënten (in de leeftijd van 2 maanden jonger dan 18 jaar). Een FK populatieanalyse heeft aangetoond dat voor PNH, aHUS, refractaire gMG en NMOSD het lichaamsgewicht een significante covariabele was. Daarom moet de dosering voor pediatrische patiënten gebaseerd zijn op het lichaamsgewicht.

5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek

De specificiteit van eculizumab voor C5 in humaan serum werd in twee in vitro onderzoeken beoordeeld.

De weefselkruisreactiviteit van eculizumab werd beoordeeld door bepaling van de binding aan een panel van 38 humane weefsels. De C5-expressie in het panel van de in dit onderzoek onderzochte humane weefsels komt overeen met gepubliceerde rapporten over C5-expressie, aangezien de aanwezigheid van C5 is gemeld in glad en dwarsgestreept spierweefsel en in renaal proximaal tubulusepitheel. Er werd geen onverwachte weefselkruisreactiviteit waargenomen.

Reproductieonderzoek bij dieren met eculizumab werd niet uitgevoerd vanwege een gebrek aan farmacologische activiteit bij niet-humane soorten.

In een toxiciteitsonderzoek van 26 weken uitgevoerd bij muizen met een surrogaat antilichaam gericht tegen murien C5, had behandeling geen effect op de onderzochte toxiciteitsparameters. In de loop van het onderzoek werd bij zowel mannetjes- als vrouwtjesmuizen de hemolytische activiteit effectief geblokkeerd.

Er werden geen duidelijke behandelinggerelateerde effecten of negatieve effecten waargenomen in reproductietoxicologieonderzoeken bij muizen met een surrogaat terminaal complementremmend antilichaam dat werd gebruikt om de reproductieveiligheid van de C5-blokkade te beoordelen. In deze onderzoeken werden de vruchtbaarheid en vroege embryonale ontwikkeling, de ontwikkelingstoxiciteit en pre- en postnatale ontwikkeling beoordeeld.

Wanneer de moeder werd blootgesteld aan het antilichaam in de fase van de organogenese, werden twee gevallen van retinadysplasie en één geval van navelbreuk waargenomen bij 230 nakomelingen van moeders die blootgesteld waren aan de hogere antilichaamdosis (ongeveer 4 maal de maximaal aanbevolen dosis eculizumab bij mensen, gebaseerd op een vergelijking van het lichaamsgewicht); de blootstelling gaf echter geen aanleiding tot een stijging van het foetale verlies of neonataal overlijden.

Er werden geen dieronderzoeken uitgevoerd om het genotoxisch en carcinogeen potentieel van eculizumab te evalueren.

6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS

6.1 Lijst van hulpstoffen

Azijnzuur

Natriumhydroxide (E524)

Dinatrium-edetaat (EDTA)

Sorbitol (E420)

Polysorbaat 80 (E433)

Water voor injecties

6.2 Gevallen van onverenigbaarheid

Dit geneesmiddel mag niet gemengd worden met andere geneesmiddelen dan die vermeld zijn in rubriek 6.6.

6.3 Houdbaarheid

3 jaar

Na verdunning zijn chemische en fysische stabiliteit bij gebruik aangetoond voor het volgende:

• polyolefine infuuszakken: 14 dagen bij 2°C tot 8°C, gevolgd door maximaal 48 uur bij 2°C tot

  8°C of kamertemperatuur;

• PVC-infuuszakken: 48 uur bij 2°C tot 8°C of kamertemperatuur.

Vanuit microbiologisch oogpunt moet het product onmiddellijk worden gebruikt. Wanneer het product niet onmiddellijk wordt gebruikt, zijn de bewaartijden en -omstandigheden voorafgaand aan het gebruik de verantwoordelijkheid van de gebruiker en zijn deze normaal gesproken niet langer dan 24 uur bij 2°C tot 8°C, tenzij verdunning heeft plaatsgevonden onder gecontroleerde en gevalideerde aseptische omstandigheden.

6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren

Bewaren in de koelkast (2°C – 8°C). Niet in de vriezer bewaren.

Bewaren in de oorspronkelijke verpakking ter bescherming tegen licht.

Injectieflacons met BEKEMV in de oorspronkelijke verpakking kunnen eenmalig gedurende een periode van maximaal 7 dagen uit de koelkast worden verwijderd. Aan het einde van deze periode kan het product terug in de koelkast worden geplaatst.

Voor de bewaarcondities van het geneesmiddel na verdunning, zie rubriek 6.3.

6.5 Aard en inhoud van de verpakking

Injectieflacon (type I-glas) met een stop van elastomeer en een aluminium verzegeling met een flip-off dop.

Verpakkingsgrootte van één injectieflacon.

6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen en andere instructies

Vóór toediening moet de BEKEMV-oplossing visueel worden gecontroleerd op vaste deeltjes en verkleuring.

Instructies

Verdunning moeten worden uitgevoerd in overeenstemming met de voorschriften voor goede werkmethoden, voornamelijk met betrekking tot de naleving van asepsis.

Zuig de volledige hoeveelheid BEKEMV op uit de injectieflacon(s) met behulp van een steriele injectiespuit.

Breng de aanbevolen dosis over in een infuuszak.

Verdun BEKEMV tot een eindconcentratie van 5 mg/ml door aan de infuuszak natriumchloride 9 mg/ml (0,9%) oplossing voor injectie, natriumchloride 4,5 mg/ml (0,45%) oplossing voor injectie of 5% glucose in water als verdunningsmiddel toe te voegen.

Het eindvolume van een 5 mg/ml verdunde oplossing is 60 ml voor 300 mg-doses, 120 ml voor 600 mg-doses en 180 ml voor 900 mg-doses en 240 ml voor 1.200 mg-doses. De oplossing moet helder en kleurloos zijn.

De infuuszak met de verdunde oplossing voorzichtig schudden om ervoor te zorgen dat het product en het verdunningsmiddel goed worden gemengd.

Voorafgaand aan toediening moet de verdunde oplossing op kamertemperatuur komen door blootstelling aan de omgevingstemperatuur.

Gooi eventueel ongebruikt product dat overblijft in een injectieflacon weg.

Al het ongebruikte geneesmiddel of afvalmateriaal dient te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften.

7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

Amgen Europe B.V.

Minervum 7061

4817 ZK Breda

Nederland

8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

EU/1/23/1727/001

9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/VERLENGING VAN DE VERGUNNING

Datum van eerste verlening van de vergunning: 19 april 2023

10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST

Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau https://www.ema.europa.eu.