Losartankalium – SmPC

1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL

Losartankalium 25 mg PCH, filmomhulde tabletten

Losartankalium 50 mg PCH, filmomhulde tabletten

Losartankalium 100 mg PCH, filmomhulde tabletten

2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

Elke tablet Losartankalium 25 mg PCH bevat 25 mg losartan (als kaliumzout).

Elke tablet Losartankalium 50 mg PCH bevat 50 mg losartan (als kaliumzout).

Elke tablet Losartankalium 100 mg PCH bevat 100 mg losartan (als kaliumzout).

Hulpstof(fen) met bekend effect:

Elke tablet Losartankalium 25 mg PCH bevat 4,50 mg lactosemonohydraat.

Elke tablet Losartankalium 50 mg PCH bevat 9 mg lactosemonohydraat.

Elke tablet Losartankalium 100 mg PCH bevat 18 mg lactosemonohydraat.

Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.

3. FARMACEUTISCHE VORM

Filmomhulde tabletten

Losartankalium 25 mg PCH:

Witte, ovale, licht gebogen filmomhulde tabletten, met aan de ene zijde van de tablet een “2” aan de ene kant van de breukstreep en een “5” aan de andere kant. De andere zijde van de tablet heeft een breukstreep.

De breukstreep is alleen om het breken te vereenvoudigen zodat het inslikken makkelijker gaat en niet om de tablet in gelijke doses te verdelen.

Losartankalium 50 mg PCH: Witte, ovale, licht gebogen filmomhulde tabletten, met aan de ene zijde van de tablet “50”. De andere zijde van de tablet heeft een breukstreep.

De tablet kan verdeeld worden in gelijke doses.

Losartankalium 100 mg PCH: Witte, ovale, licht gebogen filmomhulde tabletten, met aan de ene zijde van de tablet “100”. De andere zijde van de tablet heeft een breukstreep.

De tablet kan verdeeld worden in gelijke doses.

filmomhulde tabletten

4. KLINISCHE GEGEVENS

4.1 Therapeutische indicaties

• Behandeling van essentiële hypertensie bij volwassenen en bij kinderen en adolescenten van 6-18 jaar
• Behandeling van nierziekte bij volwassen patiënten met hypertensie en type 2-diabetes mellitus met proteïnurie ≥ 0,5 g/dag als onderdeel van antihypertensieve behandeling (zie rubrieken 4.3, 4.4, 4.5 en 5.1)
• Behandeling van chronisch hartfalen bij volwassen patiënten als behandeling met angiotensineconversie-enzym (ACE)-remmers op grond van een onverenigbaarheid, met name hoest, of contra-indicatie ongeschikt wordt geacht. Patiënten met hartfalen die met een ACE-remmer gestabiliseerd zijn, moeten niet naar losartan worden overgezet. Patiënten moeten een linkerventrikelejectiefractie ≤ 40% hebben en onder behandeling klinisch stabiel zijn
• Vermindering van het risico op beroerte bij volwassen hypertensieve patiënten met op ECG vastgestelde linkerventrikelhypertrofie (zie rubriek 5.1: LIFE-studie, ras)

4.2 Dosering en wijze van toediening

Dosering

Hypertensie

De gebruikelijke aanvangs- en onderhoudsdosering is voor de meeste patiënten 50 mg eenmaal daags. Het maximale bloeddrukverlagende effect wordt drie tot zes weken na aanvang van de therapie bereikt. Sommige patiënten kunnen gebaat zijn bij verhoging van de dosis naar 100 mg eenmaal daags (´s ochtends).

Losartankalium PCH kan worden toegediend met andere antihypertensiva, met name diuretica (bijvoorbeeld hydrochloorthiazide) (zie rubrieken 4.3, 4.4, 4.5 en 5.1).

Hypertensiepatiënten met type 2-diabetes mellitus met proteïnurie ≥ 0,5 g/dag

De gebruikelijke aanvangsdosering is 50 mg eenmaal daags. Vanaf een maand na instelling van de therapie kan de dosis op geleide van de bloeddrukreactie worden verhoogd naar 100 mg eenmaal daags.

Losartankalium PCH kan met andere antihypertensiva worden toegediend (bijvoorbeeld diuretica, calciumantagonisten, alfa- of bètablokkers, en centraal werkende middelen) (zie rubrieken 4.3, 4.4, 4.5 en 5.1) en met insuline en andere veel gebruikte hypoglycemica (bijvoorbeeld sulfonylureumderivaten, glitazonen en glucosidaseremmers).

Hartfalen

De gebruikelijke aanvangsdosis van losartan bij patiënten met hartfalen is 12,5 mg 1 dd. De dosis moet in het algemeen met wekelijkse intervallen worden getitreerd (d.w.z. 12,5 mg/dag, 25 mg/dag, 50 mg/dag, 100 mg/dag, tot een maximumdosis van 150 mg eenmaal per dag), voor zover de patiënt dat verdraagt.

filmomhulde tabletten

Vermindering van het risico op beroerte bij hypertensiepatiënten met op ECG vastgestelde linkerventrikelhypertrofie

De gebruikelijke aanvangsdosering is 50 mg Losartankalium PCH eenmaal daags. Op geleide van de bloeddrukreactie dient een lage dosis hydrochloorthiazide te worden toegevoegd en/of dient de dosis Losartankalium PCH tot 100 mg eenmaal daags te worden verhoogd.

Bijzondere populaties

Gebruik bij patiënten met intravasculaire volumedepletie

Voor patiënten met intravasculaire volumedepletie (bijvoorbeeld zij die met hoge doses diuretica worden behandeld) moet een aanvangsdosis van 25 mg eenmaal daags worden overwogen (zie rubriek 4.4).

Gebruik door patiënten met een nierfunctie- en leverfunctiestoornis

De aanvangsdosering hoeft niet te worden aangepast bij patiënten met een nierfunctiestoornis en bij patiënten die worden gedialyseerd.

Bij patiënten met een leverfunctiestoornis in de voorgeschiedenis moet een lagere dosis worden overwogen. Er is geen therapeutische ervaring met patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis. Daarom wordt losartan gecontra-indiceerd bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis (zie rubrieken 4.3 en 4.4).

Pediatrische patiënten

6 maanden tot 6 jaar

De veiligheid en werkzaamheid van losartan bij kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 6 jaar zijn niet vastgesteld. De momenteel beschikbare gegevens worden beschreven in rubrieken 5.1 en 5.2, maar er kan geen doseringsadvies worden gegeven.

6 tot 18 jaar

Voor patiënten die tussen de 20 en 50 kg wegen en die tabletten kunnen slikken is de aanbevolen dosering 25 mg 1 dd (in uitzonderlijke gevallen kan de dosering worden verhoogd tot een maximum van 50 mg 1 dd). De dosering moet op geleide van de bloeddrukreactie worden aangepast.

Bij patiënten die meer wegen dan 50 kg is de gebruikelijke dosis 50 mg 1 dd. In uitzonderlijke gevallen kan de dosis worden aangepast tot een maximum van 100 mg 1 dd. Dagelijkse doseringen boven 1,4 mg/kg (of boven 100 mg) zijn bij kinderen niet onderzocht.

Losartan wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen onder de 6 jaar, omdat de gegevens bij deze patiëntengroepen beperkt zijn.

Losartan wordt niet aanbevolen bij kinderen met een glomerulaire filtratiesnelheid < 30 ml/min/1,73 m², omdat hier geen gegevens over zijn (zie ook rubriek 4.4).

Losartan wordt ook niet aanbevolen bij kinderen met een leverfunctiestoornis (zie ook rubriek 4.4).

Gebruik door ouderen

Alhoewel bij patiënten ouder dan 75 jaar moet worden overwogen de behandeling met 25 mg in te filmomhulde tabletten

stellen, is dosisaanpassing voor ouderen meestal niet nodig.

Wijze van toediening

Losartankalium PCH tabletten moeten worden ingenomen met een glas water.

Losartankalium PCH kan met of zonder voedsel worden ingenomen.

4.3 Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de in rubrieken 4.4 en 6.1 vermelde hulpstoffen.
• Tweede en derde trimester van de zwangerschap (zie rubrieken 4.4 en 4.6).
• Ernstige leverfunctiestoornis.
• Het gelijktijdig gebruik van losartan met aliskiren-bevattende geneesmiddelen is gecontra-indiceerd bij patiënten met diabetes mellitus of nierinsufficiëntie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (zie rubrieken 4.5 en 5.1).

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik

Overgevoeligheid

Angio-oedeem

Patiënten met angio-oedeem (zwelling van gezicht, lippen, keel en/of tong) in de voorgeschiedenis moeten nauwlettend worden gecontroleerd (zie rubriek 4.8).

Intestinaal angio-oedeem

Intestinaal angio-oedeem is gemeld bij patiënten die werden behandeld met angiotensine II-receptorantagonisten, waaronder losartan (zie rubriek 4.8). Bij deze patiënten deden zich buikpijn, misselijkheid, braken en diarree voor. De symptomen verdwenen na stopzetting van angiotensine II-receptorantagonisten. Wanneer intestinaal angio-oedeem wordt vastgesteld, moet het gebruik van losartan worden gestaakt en moet gepaste monitoring plaatsvinden tot de symptomen volledig zijn verdwenen.

Hypotensie en gestoorde elektrolyten/vochthuishouding

Symptomatische hypotensie, met name na de eerste dosis en na verhoging van de dosis, kan optreden bij patiënten met volume- en/of natriumdepletie door krachtige diureticabehandeling, een zoutarm dieet, diarree of braken. Deze omstandigheden dienen in het algemeen te worden gecorrigeerd voordat losartan wordt toegediend, of er moet een lagere aanvangsdosering worden toegepast (zie rubriek 4.2).

Dit geldt ook voor kinderen van 6 tot 18 jaar oud.

Verstoorde elektrolytenhuishouding

Een verstoorde elektrolytenhuishouding komt vaak voor bij patiënten met een nierfunctiestoornis, met of zonder diabetes, en moet behandeld worden. In een klinische studie bij type 2-diabetici met nefropathie was de incidentie van hyperkaliëmie in de met losartan behandelde groep hoger dan in de placebogroep (zie rubriek 4.8). Daarom moeten de plasmaconcentraties van het kalium en de filmomhulde tabletten

creatinineklaringswaarden nauwlettend worden gecontroleerd, vooral patiënten met hartfalen en creatinineklaring tussen 30-50 ml/min moeten nauwlettend worden gecontroleerd.

Gelijktijdig gebruik van losartan en kaliumsparende diuretica, kaliumsupplementen, zoutvervangers met kalium, of andere geneesmiddelen die het serumkalium kunnen verhogen (bijvoorbeeld trimethoprimbevattende geneesmiddelen) wordt niet aanbevolen (zie rubriek 4.5).

Leverinsufficiëntie

Omdat uit farmacokinetische gegevens blijkt dat bij patiënten met cirrose de plasmaconcentratie van Iosartan significant verhoogd is, moet een lagere dosis worden overwogen bij patiënten met een leverfunctiestoornis in de voorgeschiedenis. Er is geen therapeutische ervaring met losartan bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis. Daarom moet losartan niet worden toegediend aan patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis (zie rubrieken 4.2, 4.3 en 5.2).

Losartan wordt ook niet aanbevolen bij kinderen met een leverfunctiestoornis (zie rubriek 4.2).

Nierinsufficiëntie

Als gevolg van de remming van het renine-angiotensine-systeem zijn er veranderingen in de nierfunctie, waaronder nierinsufficiëntie gemeld (in het bijzonder bij patiënten wier nierfunctie afhankelijk is van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem zoals bij ernstig hartfalen of reeds bestaande nierfunctiestoornis). Zoals bij andere geneesmiddelen die het renine-angiotensine-aldosteronsysteem beïnvloeden, zijn verhoging van plasma-ureum en -creatinine ook gemeld bij patiënten met een bilaterale stenose van de arteriae renales of een stenose van de arterie naar één enkele nier; deze veranderingen in de nierfunctie kunnen na stoppen van de therapie verdwijnen. Losartan moet met voorzichtigheid worden toegepast bij patiënten met een bilaterale stenose van de arteriae renales of een stenose van de arterie naar één enkele nier.

Gebruik bij kinderen met een nierinsufficiëntie

Losartan wordt niet aanbevolen bij kinderen met een glomerulaire filtratiesnelheid < 30 ml/min/1,73 m², omdat hier geen gegevens over zijn (zie rubriek 4.2).

De nierfunctie moet tijdens behandeling met losartan regelmatig gecontroleerd worden, omdat deze kan verslechteren. Dit geldt met name als losartan wordt gegeven in situaties dat ook andere aandoeningen (koorts, dehydratie) aanwezig zijn die de nierfunctie kunnen verminderen.

Gelijktijdig gebruik van losartan met ACE-remmers blijkt de nierfunctie te verslechteren. Daarom wordt gelijktijdig gebruik niet aanbevolen (zie rubriek 4.5).

Niertransplantatie

Er is geen ervaring bij patiënten met een recente niertransplantatie.

Primair hyperaldosteronisme

Patiënten met primair aldosteronisme zullen in het algemeen niet reageren op bloeddrukverlagende geneesmiddelen die werken door remming van het renine-angiotensinesysteem. Daarom wordt gebruik van losartan tabletten niet aanbevolen.

filmomhulde tabletten

Coronaire hartaandoeningen en cerebrovasculaire aandoeningen

Zoals bij andere bloeddrukverlagende middelen, kan overmatige bloeddrukdaling bij patiënten met ischemische cardiovasculaire en cerebrovasculaire aandoeningen leiden tot een myocardinfarct of beroerte.

Hartfalen

Bij patiënten met hartfalen, met of zonder nierfunctiestoornis, bestaat er - net als bij andere geneesmiddelen die het renine-angiotensinesysteem beïnvloeden - een risico op ernstige arteriële hypotensie en (vaak acute) nierfunctiestoornis.

Er is niet voldoende therapeutische ervaring met losartan bij patiënten met hartfalen dat gepaard gaat met een ernstige nierfunctiestoornis, bij patiënten met ernstig hartfalen (NYHA klasse IV) en bij patiënten met hartfalen en symptomatische levensbedreigende aritmieën. Daarom moet losartan bij deze patiëntengroep voorzichtig worden toegepast. De combinatie van losartan en een bètablokker moet voorzichtig worden toegepast (zie rubriek 5.1).

Aorta- en mitralisklepstenose, obstructieve hypertrofische cardiomyopathie

Zoals bij andere vaatverwijders is uiterste voorzichtigheid geboden bij patiënten met aorta- of mitralisstenose of obstructieve hypertrofische cardiomyopathie.

Zwangerschap

Er moet niet worden gestart met losartan tijdens de zwangerschap. Tenzij het voortzetten van de losartan behandeling noodzakelijk wordt geacht, moeten patiënten die een zwangerschap plannen worden omgezet op een alternatieve antihypertensieve therapie met een bekend veiligheidsprofiel voor gebruik tijdens de zwangerschap. Als zwangerschap wordt vastgesteld dient de behandeling met losartan onmiddellijk gestaakt te worden en moet, indien nodig, begonnen worden met een alternatieve therapie (zie rubrieken 4.3 en 4.6).

Dubbele blokkade van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS)

Er is bewijs dat bij gelijktijdig gebruik van ACE-remmers, angiotensine II-receptorantagonisten of aliskiren het risico op hypotensie, hyperkaliëmie en een verminderde nierfunctie (inclusief acuut nierfalen) toeneemt. Dubbele blokkade van RAAS door het gecombineerde gebruik van ACE-remmers, angiotensine II-receptorantagonisten of aliskiren wordt daarom niet aanbevolen (zie rubrieken 4.5 en 5.1).

Als behandeling met dubbele blokkade absoluut noodzakelijk wordt geacht, mag dit alleen onder supervisie van een specialist plaatsvinden en moeten de nierfunctie, elektrolyten en bloeddruk regelmatig worden gecontroleerd.

ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten dienen niet gelijktijdig te worden ingenomen door patiënten met diabetische nefropathie.

Overige waarschuwingen en voorzorgen

Zoals is waargenomen met angiotensineconversie-enzymremmers, verlagen losartan en de andere angiotensine II-antagonisten de bloeddruk blijkbaar minder effectief bij negroïde mensen dan bij niet-filmomhulde tabletten

negroïden, mogelijk doordat bij de negroïde bevolking met hoge bloeddruk vaker lage reninespiegels voorkomen.

Hulpstoffen

Dit geneesmiddel bevat lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, algehele lactasedeficiëntie of glucose-galactose malabsorptie, dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken.

4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie

Andere antihypertensiva kunnen de bloeddrukverlagende werking van losartan versterken. Gelijktijdig gebruik met andere middelen die de bijwerking hypotensie kunnen veroorzaken (zoals tricyclische antidepressiva, antipsychotica, baclofen en amifostine) kunnen het risico op hypotensie vergroten.

Losartan wordt voornamelijk door cytochroom P450 (CYP) 2C9 omgezet in de actieve carboxylzuurmetaboliet. In een klinische studie veroorzaakte fluconazol (een CYP2C9-remmer) een daling van de hoeveelheid actieve metaboliet van ongeveer 50%. Gelijktijdige toediening van losartan en rifampicine (induceerder van metabolisme enzymen) leidde tot een daling van 40% in de plasmaconcentratie van de actieve metaboliet. De klinische relevantie hiervan is onbekend. Bij gelijktijdige toediening van fluvastatine (een zwakke CYP2C9-remmer) werd geen verschil waargenomen.

Net zoals met andere geneesmiddelen die angiotensine II of zijn effect remmen, kan het gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die kalium vasthouden (bijvoorbeeld kaliumsparende diuretica: amiloride, triamtereen, spironolacton) of die kaliumspiegels kunnen verhogen (bijvoorbeeld heparine, trimethoprim-bevattende geneesmiddelen), kaliumsupplementen of zoutvervangers die kalium bevatten, leiden tot een verhoogd serumkalium. Co-medicatie wordt niet aangeraden.

Reversibele stijging van lithiumspiegels en toxiciteit zijn gemeld bij gelijktijdige toediening van lithium en ACE-remmers. Zeer zeldzame gevallen zijn ook gemeld bij angiotensine II-receptorantagonisten. Gelijktijdige toediening van lithium en losartan moet voorzichtig worden toegepast. Als deze combinatie essentieel blijkt te zijn, wordt controle van de lithiumspiegels tijdens gelijktijdig gebruik aangeraden.

Als angiotensine II-antagonisten gelijktijdig met NSAIDs (te weten selectieve COX-2-remmers, acetylsalicylzuur in ontstekingsremmende doses en niet selectieve NSAIDs) worden toegediend, kan het bloeddrukverlagende effect worden afgezwakt. Gelijktijdig gebruik van angiotensine II-antagonisten of diuretica en NSAIDs kan leiden tot een hoger risico op verslechtering van de nierfunctie, waaronder mogelijk acuut nierfalen en verhoging van het serumkalium, vooral bij patiënten met een eerder bestaande nierfunctiestoornis. De combinatie moet met voorzichtigheid gegeven worden, vooral bij ouderen. Patiënten moeten voldoende gehydrateerd zijn en het controleren van de nierfunctie bij het begin van het gelijktijdig gebruik en periodiek daarna, moet overwogen worden.

De gegevens uit klinische studies laten zien dat dubbele blokkade van het renine-angiotensine-filmomhulde tabletten

aldosteronsysteem (RAAS) bij het gecombineerde gebruik van ACE-remmers, angiotensine II- receptorantagonisten en aliskiren in verband wordt gebracht met een hogere frequentie van bijwerkingen zoals hypotensie, hyperkaliëmie en een verminderde nierfunctie (inclusief acuut nierfalen) in vergelijking met het gebruik van een enkel geneesmiddel dat op het RAAS werkt (zie rubrieken 4.3, 4.4 en 5.1).

Grapefruitsap bevat componenten die CYP450-enzymen remmen en kan de concentratie van de actieve metaboliet van losartan verlagen, wat het therapeutische effect kan verminderen. Consumptie van grapefruitsap moet worden vermeden tijdens het gebruik van losartan.

4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding

Zwangerschap

Het gebruik van losartan wordt niet aanbevolen gedurende het eerste trimester van de zwangerschap. Het gebruik van losartan is gecontra-indiceerd gedurende het tweede en derde trimester van de zwangerschap (zie rubrieken 4.3 en 4.4).

Er kunnen geen duidelijke conclusies getrokken worden uit resultaten van epidemiologisch onderzoek naar het risico van teratogenen effecten als gevolg van blootstelling aan ACE-remmers tijdens het eerste trimester van de zwangerschap; een kleine toename in het risico kan echter niet worden uitgesloten. Hoewel er geen gecontroleerde epidemiologische gegevens zijn over het risico met angiotensine II-receptor antagonisten (AIIRAs) kan het risico vergelijkbaar zijn bij deze klasse van geneesmiddelen. Patiënten die een zwangerschap plannen moeten omgezet worden op een andere antihypertensieve therapie met een bekend veiligheidsprofiel voor gebruik tijdens zwangerschap, tenzij het voortzetten van de angiotensine II-receptor antagonisten therapie noodzakelijk wordt geacht.

Als zwangerschap wordt vastgesteld dient de behandeling met losartan onmiddellijk gestaakt te worden, en moet, indien nodig, begonnen worden met een alternatieve therapie.

Het is bekend dat blootstelling aan angiotensine II-receptor antagonisten gedurende het tweede en derde trimester foetale toxiciteit (verslechterde nierfunctie, oligohydramnie, achterstand in schedelverharding) en neonatale toxiciteit (nierfalen, hypotensie, hyperkaliëmie) kan induceren (zie rubriek 5.3).

Als blootstelling vanaf het tweede trimester van de zwangerschap heeft plaatsgevonden, wordt een echoscopie van de nierfunctie en de schedel aanbevolen.

Pasgeborenen van wie de moeder losartan heeft gebruikt, dienen nauwkeurig gecontroleerd te worden op hypotensie (zie ook rubrieken 4.3 en 4.4).

Borstvoeding

Omdat er geen informatie beschikbaar is over het gebruik van losartan tijdens het geven van borstvoeding, wordt losartan niet aanbevolen en genieten alternatieve behandelingen met een bekend veiligheidsprofiel voor gebruik tijdens borstvoeding de voorkeur, met name wanneer het gaat om het voeden van pasgeborenen of vroeggeborenen.

filmomhulde tabletten

4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen

Er is geen onderzoek verricht met betrekking tot de effecten op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen.

Er moet echter rekening mee worden gehouden, dat soms duizeligheid of sufheid kan voorkomen tijdens bloeddrukverlagende therapie, vooral in het begin van de behandeling of wanneer de dosis wordt verhoogd.

4.8 Bijwerkingen

Losartan is als volgt in klinische studies onderzocht:

• gecontroleerde klinische studie in >3000 volwassen patiënten van 18 jaar en ouder voor essentiële hypertensie
• gecontroleerde klinische studie in 177 hypertensieve pediatrische patiënten van 6 tot 16 jaar oud
• gecontroleerde klinische studie in >9000 hypertensieve patiënten van 55 tot 80 jaar oud met linker ventrikel hypertrofie (zie LIFE onderzoek, rubriek 5.1)
• gecontroleerde klinische studie in >7700 volwassen patiënten met chronisch hartfalen (zie ELITE I, ELITE II, en HEAAL onderzoek, rubriek 5.1)
• gecontroleerde klinische studie in >1500 patiënten met Type II diabetes van 31 jaar of ouder met proteïnurie (zie RENAAL onderzoek, rubriek 5.1).

In deze klinische onderzoeken was de meest voorkomende bijwerking duizeligheid.

De frequenties van de hieronder genoemde bijwerkingen zijn als volgt gedefinieerd:

Zeer vaak (≥1/10)

Vaak (≥1/100, <1/10)

Soms (≥1/1.000, <1/100)

Zelden (≥1/10.000, <1/1.000)

Zeer zelden (<1/10.000)

Niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald)

Tabel 1. De frequentie van bijwerkingen zoals vastgesteld in placebo gecontroleerde klinische studies en post marketing ervaring

filmomhulde tabletten

filmomhulde tabletten

filmomhulde tabletten

* inclusief zwelling van het strottenhoofd, glottis, gezicht, lippen, farynx en/of tong (waardoor een luchtwegobstructie ontstaat), bij sommige van deze patiënten is angio-oedeem gemeld in het verleden wat in verband stond met de toediening van andere geneesmiddelen waaronder ACE-remmers

* waaronder Henoch-Schönlein purpura

^║ vooral bij patiënten met intravasculaire uitputting, bijvoorbeeld patiënten met ernstig hartfalen of patiënten die een behandeling met een hoge doses diuretica krijgen

^† vaak bij patiënten die 150 mg losartan in plaats van 50 mg ontvingen

^‡ in een klinische studie bij type 2-diabetici met nefropathie kreeg 9,9% van de patiënten die behandeld werden met losartan tabletten hyperkaliëmie > 5,5 mmol/l en 3,4% van de patiënten behandeld met placebo

^§ verdwenen meestal na stopzetting

De volgende bijkomende bijwerkingen kwamen vaker voor bij patiënten die losartan kregen dan bij patiënten die een placebo kregen (frequenties niet bekend): rugpijn, infectie van de urinewegen, en griepachtige symptomen.

Nier- en urinewegaandoeningen

Als gevolg van de remming van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem zijn er veranderingen in de nierfunctie, waaronder nierfalen gemeld bij risicopatiënten; deze veranderingen in de nierfunctie kunnen na stoppen van de therapie verdwijnen (zie rubriek 4.4).

Pediatrische patiënten

Het bijwerkingen profiel voor kinderen lijkt overeen te komen met dat wat bij volwassen patiënten wordt gezien. Er zijn beperkte gegevens bij kinderen.

Melding van vermoedelijke bijwerkingen

Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, website: www.lareb.nl.

4.9 Overdosering

Symptomen van intoxicatie

Beperkte gegevens zijn beschikbaar over overdosering bij mensen. De meest voorkomende symptomen bij een overdosering zijn hypotensie en tachycardie. Bradycardie kan voorkomen als gevolg van parasympatische (vagale) stimulatie.

filmomhulde tabletten

Behandeling van intoxicatie

Als symptomatische hypotensie voorkomt moet een ondersteunende behandeling worden gestart.

De maatregelen zijn afhankelijk van het tijdstip van inname van het geneesmiddel en de aard en ernst van de symptomen. Prioriteit moet worden gegeven aan stabilisering van het cardiovasculaire systeem. Na orale inname is toediening van voldoende actieve kool geïndiceerd. Daarna moeten de vitale functies nauwlettend worden bewaakt. Indien nodig moeten de vitale parameters worden hersteld.

Losartan en de actieve metaboliet kunnen niet door hemodialyse worden verwijderd.

5. FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN

5.1 Farmacodynamische eigenschappen

Farmacotherapeutische categorie: angiotensine II-receptor antagonisten, ATC-code: C09C A01

Werkingsmechanisme

Losartan is een synthetische, orale angiotensine Il-receptor (type AT₁) antagonist. Angiotensine II, een krachtige vaatvernauwende stof, is het primaire actieve hormoon van het renine-angiotensinesysteem en een belangrijke determinant in de pathofysiologie van hypertensie. Angiotensine II bindt zich aan de AT₁-receptor, die in vele weefsels wordt aangetroffen (bv. vasculaire gladde spieren, bijnieren, nieren en hart) en zet verschillende belangrijke biologische mechanismen in werking, waaronder vasoconstrictie en de afgifte van aldosteron. Ook stimuleert angiotensine II de proliferatie van gladde spiercellen.

Losartan blokkeert selectief de AT₁-receptor. In vitro en in vivo blokkeren losartan en zijn farmacologisch actieve carboxylzuurmetaboliet E-3174 elke fysiologisch relevante werking van angiotensine II, ongeacht zijn oorsprong of de syntheseroute.

Losartan heeft geen agonistische effecten en blokkeert geen andere hormoonreceptoren of ionkanalen die bij de cardiovasculaire regulatie van belang zijn. Verder remt losartan geen ACE (kininase II), het enzym dat bradykinine afbreekt. Daardoor is er geen versterking van ongewenste effecten die veroorzaakt worden door bradykinine.

Tijdens het gebruik van losartan leidt de opheffing van de negatieve feedback door angiotensine II op de reninesecretie tot een verhoging van de plasma renine activiteit (PRA). Verhoging van de PRA leidt tot verhoging van de angiotensine II-spiegels. Ondanks deze verhoging blijven de bloeddrukverlagende werking en onderdrukking van de aldosteronspiegels gehandhaafd, hetgeen wijst op een effectieve angiotensine II-receptorblokkade. Na staken van losartan daalden de PRA en de angiotensine II-waarden binnen drie dagen naar de normaalwaarden.

Losartan en zijn belangrijkste actieve metaboliet hebben een veel grotere affiniteit voor de AT₁-receptor filmomhulde tabletten

dan voor de AT₂-receptor. De actieve metaboliet is 10 tot 40 maal werkzamer dan losartan op gewichtsbasis.

Klinische werkzaamheid en veiligheid

In een onderzoek dat specifiek was opgezet om de incidentie van hoest te beoordelen bij patiënten die worden behandeld met losartan in vergelijking met patiënten die met ACE-remmers worden behandeld, was de incidentie van hoest die werd gemeld door patiënten die losartan of hydrochloorthiazide kregen ongeveer gelijk en significant lager dan bij patiënten die met een ACE-remmer werden behandeld. Daarnaast was in een algehele analyse van 16 dubbelblinde klinische studies bij 4131 patiënten de incidentie van spontaan gemelde hoest bij met losartan behandelde patiënten ongeveer gelijk (3,1%) aan die bij patiënten die werden behandeld met placebo (2,6%) of hydrochloorthiazide (4,1%), terwijl de incidentie met ACE-remmers 8,8% was.

Bij niet-diabetische hypertensiepatiënten met proteïnurie geeft toediening van losartankalium een significante vermindering van de proteïnurie, fractionele excretie van albumine en IgG. Losartan handhaaft de glomerulaire filtratiesnelheid en vermindert de filtratiefractie. Over het algemeen geeft losartan een verlaging van het serumurinezuur (meestal < 0,4 mg/dl), die bij chronische therapie aanhoudt. Losartan heeft geen effect op autonome reflexen en geen aanhoudend effect op het plasma norepinefrine.

Bij patiënten met linkerventrikelfalen gaven de doses 25 mg en 50 mg losartan positieve hemodynamische en neurohormonale effecten, gekarakteriseerd door een toename van de cardiale index en afnames van de pulmonale capillaire wiggedruk, systemische vaatweerstand, gemiddelde systemische arteriële druk en hartfrequentie en een verlaging van de circulerende spiegels aldosteron en norepinefrine.

Bij deze hartfalenpatiënten was het optreden van hypotensie dosisafhankelijk.

Hypertensiestudies

In gecontroleerd klinisch onderzoek gaf een eenmaal daagse toediening van losartan aan patiënten met lichte tot matige essentiële hypertensie een statistisch significante vermindering in de systolische en diastolische bloeddruk. Meting van de bloeddruk 24 uur na de dosis ten opzichte van 5-6 uur na de dosis liet zien dat de bloeddruk gedurende 24 uur verlaagd werd; het natuurlijke 24-uursritme bleef gehandhaafd. Aan het einde van het doseringsinterval was de bloeddrukverlaging ongeveer 70-80% van het effect dat 5-6 uur na de dosis werd gezien.

Staken van losartan bij hypertensiepatiënten gaf geen plotselinge bloeddrukstijging (rebound). Ondanks de sterke bloeddrukdaling had losartan geen klinisch significant effect op de hartfrequentie.

Losartan is even effectief bij mannen en vrouwen, bij jongere (< 65 jaar) en oudere (> 65 jaar) hypertensiepatiënten.

LIFE-studie

De Losartan Intervention For Endpoint Reduction bij hypertensie (LIFE)-studie was een

filmomhulde tabletten

gerandomiseerd, driedubbelblind gecontroleerd onderzoek bij 9193 hypertensiepatiënten van 55-80 jaar oud met op het ECG vastgestelde linkerventrikelhypertrofïe. Patiënten werden willekeurig toegewezen aan eenmaal daags losartan 50 mg of atenolol 50 mg. Als de bloeddrukstreefwaarde (< 140/90 mmHg) niet werd bereikt, werd eerst hydrochloorthiazide (12,5 mg) toegevoegd en, indien nodig, werd de dosis losartan of atenolol dan nog verhoogd naar eenmaal daags 100 mg. Om de bloeddrukstreefwaarde te bereiken werden waar nodig nog andere antihypertensiva toegevoegd, met uitzondering van ACE-remmers, angiotensine II-antagonisten of bètablokkers.

De gemiddelde follow-up was 4,8 jaar.

Het primaire eindpunt was een samengestelde van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, vastgesteld op grond van verlaging van de gecombineerde incidentie van cardiovasculaire sterfte, beroerte en myocardinfarct. De bloeddruk werd in beide groepen in ongeveer gelijke mate significant verlaagd. Behandeling met losartan gaf een risicoreductie van 13,0% (p=0,021, 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,77-0,98) versus atenolol voor het bereiken van het primaire samengestelde eindpunt. Dit was voornamelijk toe te schrijven aan reductie van de incidentie van beroertes. Behandeling met losartan verminderde in vergelijking met atenolol het risico op beroerte met 25% (p=0,001 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,63-0,89). De frequenties van cardiovasculaire sterfte en myocardinfarct verschilden tussen de behandelingsgroepen niet significant.

Ras

In de LIFE-studie hadden met losartan behandelde negroïde patiënten meer kans het primaire samengestelde eindpunt, i.e. een cardiovasculair incident (bv. myocardinfarct, cardiovasculair overlijden) en in het bijzonder beroerte, te bereiken dan met atenolol behandelde negroïde patiënten. Daarom zijn de resultaten in de LIFE-studie die werden waargenomen voor losartan in vergelijking met atenolol m.b.t. cardiovasculaire morbiditeit/mortaliteit niet van toepassing op negroïde hypertensiepatiënten met linkerventrikelhypertrofie.

RENAAL-studie

De Reduction of Endpoints in NIDDM with Angiotensin II-Receptor Antagonist Losartan (RENAAL)-studie was een wereldwijde gecontroleerde klinische studie bij 1513 type 2-diabetici met proteïnurie, met of zonder hypertensie. 751 patiënten werden behandeld met losartan.

Het doel van de studie was om het nefroprotectieve effect van losartankalium aan te tonen, boven op de bloeddrukdaling. Patiënten met proteïnurie en een serumcreatinine van 1,3-3,0 mg/dl werden willekeurig toegewezen aan eenmaal daags losartan 50 mg, indien nodig getitreerd om effect op de bloeddruk te bereiken, of placebo, naast conventionele antihypertensiva behalve ACE-remmers en angiotensine II-antagonisten.

De onderzoekers waren geïnstrueerd om de studiemedicatie te titreren naar 100 mg per dag indien van toepassing; 72% van de patiënten gebruikte het grootste deel van de tijd 100 mg per dag. Andere antihypertensiva (diuretica, calciumantagonisten, alfa- en bètareceptorblokkers en ook centraal werkzame antihypertensiva) waren toegestaan als aanvullende behandeling, afhankelijk van de noodzaak in beide groepen. De patiënten werden maximaal 4,6 jaar gevolgd (gemiddeld 3,4 jaar).

Het primaire eindpunt van de studie was een samengesteld eindpunt van verdubbeling van de filmomhulde tabletten

serumcreatinine, eindstadium van nierfalen (dialyse of transplantatie noodzakelijk) of overlijden.

De resultaten toonden aan dat behandeling met losartan (327 events) in vergelijking met placebo (359 events) een risicoreductie gaf van 16,1% (p=0,022) van het aantal patiënten dat het primaire samengestelde eindpunt bereikte. Voor de volgende individuele en gecombineerde componenten van het primaire eindpunt toonden de resultaten ook een significante risicoreductie aan in de groep die met losartan werd behandeld: 25,3% risicoreductie van verdubbeling van serumcreatinine (p=0,006); 28,6% risicoreductie van eindstadium van nierfalen (p=0,002); 19,9% risicoreductie van eindstadium van nierfalen of overlijden (p=0,009); 21,0% risicoreductie van verdubbeling van serumcreatinine of eindstadium van nierfalen (p=0,01).

De mortaliteit ongeacht de oorzaak was niet significant verschillend tussen de beide behandelgroepen.

In deze studie werd losartan in het algemeen goed verdragen, hetgeen bleek uit het aantal patiënten dat stopte wegens bijwerkingen, dat vergelijkbaar was met de placebogroep.

HEAAL-studie

De Heart Failure Endpoint Evaluation of Angiotensin II Antagonist Losartan (HEAAL)-studie was een wereldwijd gecontroleerd klinisch onderzoek bij 3834 patiënten in de leeftijd van 18 tot 98 jaar met hartfalen (NYHA klasse II-IV) die een behandeling met ACE-remmers niet verdroegen. Patiënten werden gerandomiseerd naar losartan 50 mg 1 dd tegen de achtergrond van conventionele therapie exclusief ACE-remmers.

De patiënten werden meer dan 4 jaar gevolgd (gemiddeld 4,7 jaar). Het primaire eindpunt van de studie was een samengesteld eindpunt van alle oorzaken van overlijden of ziekenhuisopname door hartfalen.

Uit de resultaten bleek dat behandeling met 150 mg losartan (828 voorvallen) versus 50 mg losartan (889 voorvallen) een risicoreductie van 10,1% gaf (p=0,027 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,82-0,99) in het aantal patiënten dat het samengesteld eindpunt bereikte. Dit was vooral toe te schrijven aan een vermindering van het aantal ziekenhuisopnames door hartfalen. Behandeling met 150 mg losartan verminderde het risico van ziekenhuisopname door hartfalen met 13,5% in vergelijking tot 50 mg losartan (p=0,025 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,76-0,98). Het aantal patiënten dat kwam te overlijden, ongeacht de oorzaak, verschilde tussen de twee behandelingsgroepen niet significant. Nierfunctiestoornis, hypotensie en hyperkaliëmie kwamen vaker voor in de 150 mg groep dan in de 50 mg groep, maar deze bijwerkingen leidden niet tot significant meer stopzettingen van de behandeling dan in de 150 mg groep.

ELITE I- en ELITE II- studie

In de ELITE-studie, duur 48 weken bij 722 patiënten met hartfalen (NYHA-klasse II-IV) werd er geen verschil waargenomen tussen de patiënten die met losartan werden behandeld en zij die met captopril werden behandeld ten aanzien van het primaire eindpunt van een langetermijnverandering in de nierfunctie. De waarneming in de ELITE-studie dat in vergelijking met captopril, losartan het risico op mortaliteit verminderde werd niet bevestigd in de daarna verrichte ELITE II-studie, welke hieronder wordt beschreven.

filmomhulde tabletten

In de ELITE II-studie werd losartan 50 mg eenmaal daags (aanvangsdosis 12,5 mg, getitreerd naar 25 mg, dan 50 mg eenmaal daags) vergeleken met captopril 50 mg, driemaal daags (aanvangsdosis 12,5 mg, getitreerd naar 25 mg, en dan 50 mg, driemaal daags). Het primaire eindpunt van dit prospectieve onderzoek was mortaliteit door alle oorzaken.

In dit onderzoek werden 3152 patiënten met hartfalen (NYHA-klasse II-IV) bijna twee jaar gevolgd (mediaan: 1,5 jaar) om vast te stellen of losartan de mortaliteit door alle oorzaken sterker vermindert dan captopril. Het primaire eindpunt gaf geen statistisch significant verschil in vermindering van de mortaliteit door alle oorzaken tussen losartan en captopril te zien.

In beide met een comparator gecontroleerde (niet placebogecontroleerde) klinische onderzoeken bij patiënten met hartfalen werd losartan beter verdragen dan captopril, vastgesteld op grond van een significant lager aantal stopzettingen van de therapie wegens bijwerkingen en een significant lagere frequentie van hoest.

In de kleine subgroep (22% van alle HF-patiënten) in ELITE II die bij baseline bètablokkers gebruikte, werd een hogere mortaliteit gezien.

Dubbele blokkade van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS)

In twee grote, gerandomiseerde, gecontroleerde trials (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) en VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes) is het gebruik van de combinatie van een ACE-remmer met een angiotensine II-receptorantagonist onderzocht.

ONTARGET was een studie bij patiënten met een voorgeschiedenis van cardiovasculair of cerebrovasculair lijden, of diabetes mellitus type 2 in combinatie met tekenen van eind-orgaanschade. VA NEPHRON D was een studie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en diabetische nefropathie.

In deze studies werd geen relevant positief effect op de nierfunctie en/of cardiovasculaire uitkomsten en de mortaliteit gevonden, terwijl een verhoogd risico op hyperkaliëmie, acute nierbeschadiging en/of hypotensie werd gezien in vergelijking met monotherapie. Gezien hun overeenkomstige farmacodynamische eigenschappen zijn deze uitkomsten ook relevant voor andere ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten.

ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten dienen daarom niet gelijktijdig te worden ingenomen bij patiënten met diabetische nefropathie.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) was een studie die was opgezet om het voordeel van de toevoeging van aliskiren aan de standaardbehandeling van een ACE-remmer of een angiotensine II-receptorantagonist te onderzoeken bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en chronisch nierlijden, cardiovasculair lijden of beide. De studie werd vroegtijdig beëindigd vanwege een verhoogd risico op negatieve uitkomsten. Cardiovasculaire mortaliteit en beroerte kwamen beide numeriek vaker voor in de aliskirengroep dan in de placebogroep, terwijl bijwerkingen en belangrijke ernstige bijwerkingen (hyperkaliëmie, hypotensie en renale disfunctie) vaker in de aliskirengroep werden gerapporteerd dan in de placebogroep.

Pediatrische patiënten

filmomhulde tabletten

Hypertensie bij kinderen

Het antihypertensieve effect van losartankalium is vastgesteld in een klinisch onderzoek bij 177 hypertensieve kinderen van 6 - 16 jaar oud met een lichaamsgewicht > 20 kg en een glomerulaire filtratiesnelheid > 30 ml/min/1,73m². Patiënten die tussen 20 en 50 kg wogen kregen hetzij 2,5, 25 of 50 mg losartan per dag en patiënten die meer wogen dan 50 kg kregen 5, 50 of 100 mg losartan per dag. Na drie weken bleek dat losartan eenmaal daags toegediend de dalwaarde van de bloeddruk op dosisafhankelijke wijze had verlaagd.

In het algemeen was de reactie dosisafhankelijk. De dosis-reactierelatie was zeer duidelijk bij vergelijking van de groep met de lage dosis en de groep met de middendosis (periode I: -6,2 mmHg vs. -11,65 mmHg), maar zwakte af bij vergelijking van de groep met de middendosis en de groep met de hoge dosis (periode I: -11,65 mmHg vs. -12,21 mmHg). De laagste onderzochte doses, 2,5 en 5 mg, overeenkomend met een gemiddelde dagelijkse dosis van 0,07 mg/kg, leken geen consistente bloeddrukverlagende werkzaamheid te geven.

Deze resultaten werden bevestigd tijdens periode II van het onderzoek waarin patiënten willekeurig werden toegewezen aan voortzetting van losartan of placebo, na drie weken therapie. Het verschil in bloeddrukverhoging vs. placebo was het grootste in de middendosisgroep (middendosis 6,70 mmHg vs. hoge dosis 5,38 mmHg). De stijging in dalwaarde van de diastolische bloeddruk was bij patiënten die placebo kregen en zij die met losartan in de laagste dosis in elke groep doorgingen gelijk, wat wederom aannemelijk maakt dat de laagste dosis in elke groep geen significant bloeddrukverlagend effect had.

De langetermijneffecten van losartan op de groei, puberteit en algehele ontwikkeling zijn niet onderzocht. De langetermijneffectiviteit van antihypertensieve therapie met losartan in de jeugd om cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit te verminderen is ook niet vastgesteld.

Bij hypertensieve (n=60) en normotensieve (n=246) kinderen met proteïnurie is het effect van losartan op proteïnurie beoordeeld in een 12-weeks, met placebo en actieve stof (amlodipine) gecontroleerd klinisch onderzoek. Proteïnurie werd gedefinieerd als urinaire eiwit/creatinineratio van ≥ 0,3. De hypertensieve patiënten (leeftijd 6-18 jaar) werden gerandomiseerd naar hetzij losartan (n=30) of amlodipine (n=30). De normotensieve patiënten (leeftijd 1-18 jaar) werden gerandomiseerd naar hetzij losartan (n=122) of placebo (n=124). Losartan werd gegeven in doses van 0,7 mg/kg tot 1,4 mg/kg (tot een maximumdosis van 100 mg per dag). Amlodipine werd gegeven in doses van 0,05 mg/kg tot 0,2 mg/kg (tot een maximumdosis van 5 mg per dag).

In het algemeen hadden patiënten die losartan kregen na 12 weken behandeling een statistisch significante verlaging t.o.v. baseline in proteïnurie van 36% versus 1% verhoging in de placebo/amlodipinegroep (p ≤ 0,001). Bij hypertensieve patiënten die losartan kregen, was er een vermindering van de proteïnurie t.o.v. de uitgangswaarde van -41,5% (95%-BI -29,9;-51,1) tegen +2,4% (95%-BI -22,2;14,1) in de amlodipinegroep. De afname van zowel de systolische bloeddruk als de diastolische bloeddruk was in de losartangroep (-5,5/-3,8 mmHg) groter dan in de amlodipinegroep (-0,1/+0,8 mmHg). Bij normotensieve kinderen werd een geringe bloeddrukverlaging gezien in de losartangroep (-3,7/-3,4 mmHg) versus placebo. Er werd geen significante correlatie tussen de afname filmomhulde tabletten

in de proteïnurie en de bloeddruk opgemerkt, maar het is mogelijk dat de bloeddrukverlaging deels verantwoordelijk was voor de afname van de proteïnurie in de losartangroep.

De langetermijneffecten van losartan bij kinderen met proteïnurie zijn onderzocht tot maximaal 3 jaar in de open-label veiligheidsextensiefase van dezelfde studie, waarin alle patiënten die de basisstudie van 12 weken voltooiden werden uitgenodigd om deel te nemen. In totaal 268 patiënten namen deel aan de open-label extensiefase en werden opnieuw gerandomiseerd naar losartan (n=134) of enalapril (n=134); 109 patiënten hadden ≥ 3 jaar follow-up (vooraf gespecificeerd afkappunt van ≥ 100 patiënten die 3 jaar follow-up in de extensieperiode voltooiden). Het dosisbereik van losartan en enalapril, toegediend volgens het inzicht van de onderzoeker, waren 0,30 tot 4,42 mg/kg/dag resp. 0,02 tot 1,13 mg/kg/dag. De maximale dagelijkse doses van 50 mg voor < 50 kg lichaamsgewicht en 100 mg > 50 kg werden voor de meeste patiënten tijdens de extensiefase van de studie niet overschreden.

Samenvattend: de resultaten van de veiligheidsextensie laten zien dat losartan goed verdragen werd en tot aanhoudende verlagingen van proteïnurie leidde zonder waarneembare verandering in de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) gedurende 3 jaar. Voor normotensieve patiënten (n=205) had enalapril een numeriek groter effect dan losartan op proteïnurie (-33,0% (95%-BI -47,2; -15,0) vs. -16,6% (95%-BI -34,9; 6,8)) en op de GFR (9,4 (95%-BI 0,4; 18,4) vs. -4,0 (95%-BI -13,1; 5,0) ml/min/1,73m²)). Voor hypertensieve patiënten (n=49) had losartan een numeriek groter effect op proteïnurie (-44,5% (95%-BI -64,8; -12,4) vs. -39,5% (95%-BI -62,5; -2,2)) en GFR (18,9 (95%-BI 5,2; 32,5) vs. -13,4 (95%-BI -27,3; 0,6)) ml/min/1,73m².

Een open-label dose-ranging klinische studie werd uitgevoerd om de veiligheid en werkzaamheid van losartan bij kinderen van 6 maanden tot 6 jaar met hypertensie te onderzoeken. In totaal 101 patiënten werden gerandomiseerd naar een van drie verschillende initiële doses van open-label losartan: een lage dosis van 0,1 mg/kg/dag (n=33), een middendosis van 0,3 mg/kg/dag (n=34) of een hoge dosis van 0,7 mg/kg/dag (n=34). 27 van deze patiënten waren peuters die werden gedefinieerd als kinderen van 6-23 maanden. De studiemedicatie werd getitreerd naar het volgende doseringsniveau in week 3, 6, en 9 voor patiënten die niet de beoogde bloeddrukwaarde haalden en nog niet de maximale dosis (1,4 mg/kg/dag, niet meer dan 100 mg/dag) losartan kregen.

Van de 99 patiënten die werden behandeld met de studiemedicatie, gingen 90 (90,9%) patiënten door naar de extensiefase van de studie met elke 3 maanden follow-upbezoeken. De gemiddelde therapieduur was 264 dagen.

Samenvattend was de gemiddelde bloeddrukdaling t.o.v. baseline vergelijkbaar tussen alle behandelingsgroepen (verandering t.o.v. baseline tot week 3 in SBP was respectievelijk -7,3, -7,6 en -6,7 mmHg voor de lage, midden- en hoge doseringsgroepen; de verlaging t.o.v. baseline tot week 3 in DBP was -8,2, -5,1 en -6,7 mmHg voor de lage, midden- en hoge doseringsgroepen). Er was echter geen statistisch significant dosisafhankelijk effect op de respons voor SBP en DBP.

Losartan, in doseringen tot 1,4 mg/kg, werd over het algemeen goed verdragen bij hypertensieve kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 6 jaar na 12 weken behandeling. Het totale veiligheidsprofiel lijkt vergelijkbaar tussen de behandelingsgroepen.

filmomhulde tabletten

5.2 Farmacokinetische eigenschappen

Absorptie

Na orale toediening wordt losartan goed geabsorbeerd en ondergaat het first-passmetabolisme, waarbij een actieve carboxylzuurmetaboliet en andere inactieve metabolieten gevormd worden. De biologische beschikbaarheid van losartan is ongeveer 33%. De gemiddelde piekconcentraties van losartan en de actieve metaboliet worden na 1 uur resp. 3-4 uur bereikt.

Distributie

Zowel losartan als de actieve metaboliet worden voor ≥ 99% aan plasma-eiwitten gebonden, voornamelijk albumine. Het verdelingsvolume van losartan is 34 liter.

Biotransformatie

Ongeveer 14% van een intraveneuze of orale dosis losartan wordt in de actieve metaboliet omgezet. Na orale en intraveneuze toediening van ¹⁴C-gelabeld losartankalium wordt de circulerende plasmaradioactiviteit voornamelijk aan losartan en de actieve metaboliet toegeschreven. Bij ongeveer 1% van de onderzochte mensen was de omzetting van losartan in de actieve metaboliet minimaal.

Naast de actieve metaboliet werden er inactieve metabolieten gevormd.

Eliminatie

De plasmaklaring van losartan en de actieve metaboliet is ongeveer 600 ml per minuut resp. 50 ml per minuut. De renale klaring van losartan en de actieve metaboliet is ongeveer 74 ml per minuut resp. 26 ml per minuut. Na orale toediening van losartan wordt ongeveer 4% van de dosis onveranderd in de urine uitgescheiden en wordt ongeveer 6% van de dosis als actieve metaboliet in de urine uitgescheiden. De farmacokinetiek van losartan en de actieve metaboliet is tot 200 mg lineair met oraal losartankalium.

Na orale toediening nemen de plasmaconcentraties van losartan en de actieve metaboliet polyexponentieel af met een terminale halfwaardetijd van ongeveer 2 uur resp. 6 - 9 uur. Bij eenmaaldaagse toediening van 100 mg is er geen belangrijke mate van accumulatie van losartan of de actieve metaboliet in het plasma.

Losartan en zijn metabolieten worden zowel met de gal als met de urine uitgescheiden. Na een orale dosis/intraveneuze toediening van ¹⁴C-gelabeld losartan bij de mens wordt ongeveer 35% / 43% van de radioactiviteit in de urine aangetroffen en 58% / 50% in de feces.

Bijzondere populaties

Bij oudere hypertensiepatiënten verschillen de plasmaspiegels van losartan en de actieve metaboliet niet wezenlijk van de plasmaspiegels bij jonge hypertensiepatiënten.

Bij vrouwelijke hypertensiepatiënten waren de plasmaspiegels van losartan tot tweemaal zo hoog als bij mannelijke hypertensiepatiënten, terwijl er geen verschil was tussen de plasmaspiegels van de actieve filmomhulde tabletten

metaboliet bij mannen en vrouwen.

Na orale toediening aan patiënten met lichte tot matige, door alcohol veroorzaakte levercirrose was de plasmaconcentratie van losartan en de actieve metaboliet 5x resp. 1,7x zo hoog als bij jonge mannelijke vrijwilligers (zie rubrieken 4.2 en 4.4).

De plasmaspiegels van losartan zijn onveranderd bij patiënten met een creatinineklaring boven 10 ml/minuut. Vergeleken met patiënten met een normale nierfunctie is de AUC van losartan ongeveer 2 maal hoger bij dialysepatiënten.

De plasmaspiegels van de actieve metaboliet zijn niet anders bij patiënten met een nierfunctiestoornis of bij dialysepatiënten.

Losartan en de actieve metaboliet kunnen niet door hemodialyse worden verwijderd.

Pediatrische patiënten

De farmacokinetiek van losartan is onderzocht bij 50 hypertensieve kinderen > 1 maand tot < 16 jaar oud na een eenmaaldaagse orale toediening van ongeveer 0,54 tot 0,77 mg/kg losartan (gemiddelde doses).

Uit de resultaten blijkt dat in alle leeftijdsgroepen de actieve metaboliet uit losartan gevormd wordt. Na orale toediening aan pasgeborenen en peuters, kleuters, schoolgaande kinderen en adolescenten waren de resultaten voor de farmacokinetische parameters van losartan ongeveer gelijk. De farmacokinetische parameters voor de metaboliet verschilden sterker tussen de leeftijdsgroepen. Deze verschillen werden bij vergelijking van kleuters en adolescenten statistisch significant. De blootstelling in pasgeborenen/peuters was relatief hoog.

5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek

Gegevens uit preklinisch veiligheidsonderzoek duiden niet op een speciaal risico voor mensen. Deze gegevens zijn afkomstig van conventioneel onderzoek op het gebied van algemene farmacologie, genotoxiciteit en carcinogeen potentieel. In onderzoek naar toxiciteit na herhaalde toediening veroorzaakte losartan een daling van de rode bloedcel-parameters (erytrocyten, hemoglobine, hematocriet), een stijging van ureum-N in het serum en incidenteel stijging van serumcreatinine, gewichtsafname van het hart (zonder histologisch verband) en gastro-intestinale veranderingen (slijmvlieslaesies, zweren, erosies, bloedingen). Net zoals bij andere middelen die het renine angiotensinesysteem beïnvloeden bleek losartan ongunstige effecten op de laat-foetale ontwikkeling te induceren die leiden tot dood en misvorming van de foetus.

6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS

6.1 Lijst van hulpstoffen

filmomhulde tabletten

Tabletkern

Lactosemonohydraat

Microkristallijne cellulose (E460a)

Gepregelatineerd maiszetmeel

Magnesiumstearaat (E572)

Omhulling

Polyvinyl alcohol

Titaandioxide (E171)

Macrogol

Talk (E553b)

6.2 Gevallen van onverenigbaarheid

Niet van toepassing

6.3 Houdbaarheid

Blisterverpakking: 3 jaar

HDPE flacon: 3 jaar

HDPE flacon: houdbaarheid na eerste opening van de container: 6 maanden

6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren

Voor dit geneesmiddel zijn er geen speciale bewaarcondities.

6.5 Aard en inhoud van de verpakking en andere instructies

25 mg

witte PVC/PVdC/Al blisterverpakkingen, of

witte PVC/PE/PVdC/Al blisterverpakkingen, of

OPA/Alu/PVC/Al blisterverpakkingen

Verpakkingsgrootten: 1, 14, 20, 28, 30, 56, 60, 90, 98 en 100 filmomhulde tabletten, EAV-verpakkingen van 50 (50x1) filmomhulde tabletten

HDPE flacons met polypropyleen verzegelde (schroef) dop met droogmiddel: 30, 100 en 250 filmomhulde tabletten

50 mg

witte PVC/PVdC/Al blisterverpakkingen, of

witte PVC/PE/PVdC/Al blisterverpakkingen, of

OPA/Alu/PVC/Al blisterverpakkingen

filmomhulde tabletten

Verpakkingsgrootten: 1, 14, 20, 28, 30, 56, 60, 90, 98, 100, 105 en 120 filmomhulde tabletten, ziekenhuisverpakkingen van 280 (10x28) filmomhulde tabletten, EAV-verpakkingen van 50 (50x1) filmomhulde tabletten

HDPE flacons met polypropyleen verzegelde (schroef) dop met droogmiddel: 14, 30, 56, 90, 100 en 250 filmomhulde tabletten

100 mg

witte PVC/PVdC/Al blisterverpakkingen, of

witte PVC/PE/PVdC/Al blisterverpakkingen, of

OPA/Alu/PVC/Al blisterverpakkingen

Verpakkingsgrootten: 1, 14, 20, 28, 30, 56, 60, 90, 98, 100, 105 en 120 filmomhulde tabletten, ziekenhuisverpakkingen van 280 (10x28) filmomhulde tabletten, EAV-verpakkingen van 50 (50x1) filmomhulde tabletten

HDPE flacons met polypropyleen verzegelde (schroef) dop met droogmiddel: 30, 56, 90, 100 en 250 filmomhulde tabletten

Het is mogelijk dat niet alle genoemde verpakkingsgrootten in de handel worden gebracht.

6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen en andere instructies

Geen bijzondere vereisten

7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

Pharmachemie B.V.

Swensweg 5

2031 GA Haarlem

Nederland

8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

RVG 34188, filmomhulde tabletten 25 mg

RVG 34189, filmomhulde tabletten 50 mg

RVG 34190, filmomhulde tabletten 100 mg

9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/VERLENGING VAN DE VERGUNNING

Datum van eerste verlening van de vergunning: 4 oktober 2007

filmomhulde tabletten

Datum van laatste verlenging: 30 mei 2011

10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST

Laatste gedeeltelijke wijziging betreft rubriek 5.1: 20 mei 2026

1125.24v.RH